Ciri-ciri aneurisme saccular

Aneurisme cerebral (cerebral) - bantahan (bengkak) dari titik lemah saluran darah akibat kerosakan pada dindingnya. Aneurisma bagular - aneurisme intrakranial dalam bentuk beg. Selalunya, aneurisme cerebral tidak menunjukkan apa-apa gejala dan tidak disedari sehingga pemeriksaan. Tetapi kadang kala ia pecah, melepaskan darah ke dalam tengkorak dan menyebabkan gejala dan kesan yang tidak menyenangkan, termasuk strok.

Jenis-jenis aneurysm

Lokasi dan kapal mana yang mereka hadapi

• Aneurisme sacular (saccular) adalah jenis aneurisma yang agak biasa dan membentuk kira-kira 80-90% daripada semua aneurisma intrakranial, ia adalah penyebab pendarahan subarachnoid (SAH). Aneurisme seperti itu menyerupai buah berry (ia sering dipanggil "berry"), glomerulus atau kantung yang boleh terbentuk pada bifurkasi arteri dan cabang arteri besar di pangkal otak (Circle of Willis);
• Aneurysm berbentuk spindel adalah jenis yang kurang biasa. Ia menyerupai bonjol dalam dinding arteri di kedua-dua belah arteri atau saluran darah yang diluaskan ke semua arah. Aneurisma berbentuk gelendong tidak mempunyai batang dan jarang koyak.

Arteri karotid dalaman membekalkan kawasan anterior, dan arteri vertebral kawasan posterior otak. Selepas melewati tengkorak, arteri vertebra kanan dan kiri disatukan untuk membentuk arteri utama. Arteri karotid utama dan dalaman disambungkan kepada satu sama lain dalam cincin di pangkal otak, yang dipanggil bulatan Willis. Aneurisma dari saluran cerebral berlaku di titik cawangan kapal besar, tetapi juga boleh berkembang dalam sekatan kecil; ia terletak di bahagian anterior otak (peredaran anterior) dan di bahagian posterior (peredaran posterior). Penyakit ini boleh menjejaskan mana-mana arteri serebral:

Aneurisma Bagular dibahagikan kepada beberapa jenis bergantung kepada lokasi:

• Aneurysm arteri otak - menyerupai bonjol atau bola kecil di dalam saluran darah yang kelihatan seperti buah atau beg yang tergantung pada batang;
• Arteri karotid dalaman - kawasan lemah dalam arteri karotid menimbulkan pembentukan kawasan yang berasingan;
• Arteri ikat anterior - jenis aneurisma saccular ini adalah asimtomatik sehingga pecah, kadang-kadang menyebabkan gangguan ingatan atau disfungsi hipotalamus.

Sebilangan besar aneurysm saccular yang paling intracranial adalah benar (dinding dalaman keluar). Mereka terdiri daripada serat gialized (keras) padat dengan dinding otot. Apabila aneurisma berkembang, ia boleh mengubah bentuknya, dan trombi boleh berkembang di dalamnya, di mana terjadi pecahnya.

Dimensi aneurisma saccular:

• Kecil - kurang daripada 5 mm;
• Sederhana - 6-15 mm;
• Besar - 16-25 mm;
• Giant (paling kerap terletak di arteri karotid dalaman) - lebih daripada 25 mm.

Gejala dan tanda-tanda

Aneurisma bagular biasanya dikesan semasa pemeriksaan pesakit untuk keadaan yang lain. Gejala timbul terhadap latar belakang pecahnya, tetapi kadang-kadang ia boleh disebabkan oleh tekanan atau pertumbuhan aneurisme. Tanda pecah yang paling biasa adalah sakit kepala yang teruk. Berikut adalah senarai gejala yang mungkin:

• Kecacatan visual (penglihatan kabur kabur, penglihatan berganda) dikaitkan dengan kehadiran aneurisma arteri karotid dalaman;
• Nyeri muka (di bahagian kelopak mata / dahi), kesakitan teruk berkaitan dengan kejadian arteri berkomunikasi anterior;
• Simptom neurologi focal;
• Sesuai;
• Insomnia (gejala yang kerap di latar belakang aneurisma karotid);
• Pengsan atau pengsan;
• Kelemahan atau kebas di bahagian badan;
• Pening;
• Kejang;
• Kekeliruan dalam pemikiran atau gangguan mental;
• Mual dan / atau muntah;
• Aritmia jantung, takikardia;
• Kesakitan leher;
• Pelajar yang dilated, secara sukarela melaburkan kelopak mata;
• Photosensitivity;
• Sesak nafas;
• Gejala strok (kehilangan ucapan, bau, lumpuh otot pada satu sisi badan, atau kecacatan pergerakan yang lain);
• Aneurisma arteri karotid boleh menyebabkan perubahan pada tulang tengkorak, yang dapat dilihat dengan jelas semasa peperiksaan.

Banyak faktor menentukan kemungkinan pendarahan aneurisme saccular, yang belum pecah - termasuk: saiz dan lokasi. Aneurisma saccular kecil, yang bersaiz seragam, kurang berkemungkinan berdarah daripada bentuk yang besar dan tidak teratur - di mana darah mula meresap ke ruang subarachnoid (rongga di antara membran otak dan saraf tunjang yang dipenuhi dengan minuman keras). Fenomena ini disebut "pendarahan subarachnoid", gejala-gejalanya, bergantung pada jumlah darah, adalah seperti berikut:

• Sakit kepala yang tajam dan teruk, berlangsung dari beberapa jam hingga 2-3 hari (akut dan kemudian sakit kesakitan disertai dengan pecah aneurisma arteri berkomunikasi anterior);
• Gagging, pening;
• Mengantuk, koma;
• Pendarahan aneurisma dari karotid dalaman dan arteri ikat anterior sentiasa diiringi oleh penurunan penglihatan.

Pendarahan boleh merosakkan otak kerana kebocoran besar darah ke dalam ruang intrakranial.

Fenomena ini dipanggil "stroke hemorrhagic." Gejala termasuk:

• Kelemahan, kebas, kelumpuhan anggota bawah;
• Masalah dengan ucapan atau pemahaman orang lain;
• Masalah visual (dengan kehadiran aneurisma saccular arteri karotid dalaman);
• Kejang, sindrom sawan.

Diagnostik

• Angiography. Kaedah invasif yang minimum yang menggunakan pewarna khas dan sinaran-X untuk menentukan tahap oklusi arteri / kapal di otak, untuk mengenal pasti patologi dalam arteri pembuluh darah karotid atau anterior, untuk memeriksa aliran darah untuk kehadiran pembekuan darah. Angiografi serebrum paling sering digunakan untuk mengenal pasti atau mengesahkan masalah dengan pembuluh darah di otak dan untuk mendiagnosis aneurisma serebrum, vasculitis, sebab-sebab strok, malformasi vaskular;
• Analisis cecair serebrospinal. Ujian ini boleh digunakan untuk mengiktiraf pelbagai penyakit dan keadaan yang mempengaruhi otak: meningitis, encephalitis, pendarahan (pendarahan) di otak, gangguan autoimun, tumor, jika mana-mana jenis aneurysm disyaki pecah, termasuk aneurisme saccular. Analisis dilakukan oleh tusukan tulang belakang. Kaedah yang kurang biasa untuk mengambil sampel termasuk: tusuk, tusukan ventrikular, pembedahan pintasan;
• Tomography Computed (CT) adalah kaedah bukan invasif yang membolehkan mengesan aneurisma dan pendarahan saccular. Imej sinar-X terbentuk dalam bentuk bahagian dua dimensi bahagian otak. Angiography CT disertai dengan pengenalan agen kontras kepada pesakit untuk mendapatkan gambaran yang jelas dan terperinci tentang peredaran darah di arteri otak, dimana aneurisme paling umum, karotid dalaman dan penyambung anterior;
• Ultrabunyi Transkranial Doppler - gelombang bunyi ditransmisikan melalui tisu otak, maka ia dicerminkan daripada memindahkan sel darah di dalam kapal, yang membolehkan ahli radiologi mengira kelajuan mereka. Kaedah ini digunakan secara meluas untuk kajian terperinci peredaran darah di arteri (juga semasa operasi di otak);
• Pengimejan resonans magnetik (MRI). Gelombang radio yang dihasilkan dan medan magnet digunakan untuk mengambil gambar otak. Angiografi resonans magnetik (MRA) menunjukkan imej terperinci (2 dan 3 dimensi) bahagian melintang dari otak dan kapal. Kedua-dua kaedah ini penting untuk menentukan jenis aneurisme dan mengesan pendarahan.

ECG dan electroencephalogram adalah kaedah yang tidak bermaklumat untuk mendiagnosis aneurisme cerebral. Ia digunakan untuk mengenal pasti komorbiditi.
Selalunya, ahli neurologi menetapkan pemeriksaan selepas pendarahan subarachnoid untuk mengesahkan diagnosis aneurisme.

Rawatan

• Rawatan pembedahan aneurisma besar / gergasi dan simptomatik termasuk campur tangan endovaskular atau keratan aneurisma (kontraindikasi pada pesakit yang boleh pecah semasa pemasangan klip);
• Terapi aneurisma kecil adalah isu kontroversi. Aneurisme saksular kurang daripada 7 mm jarang pecah (paling kerap akibat pendarahan subarachnoid), di mana hanya doktor boleh membuat keputusan.

Persediaan untuk pembedahan

Termasuk menjalankan semua ujian di atas untuk diagnosis aneurisme dan puasa sebelum pembedahan selama 12 jam (anda tidak boleh minum air). Juga:

• Sebelum pembedahan, doktor akan memeriksa tahap tekanan intrakranial dan tekanan darah;
• Hipertensi adalah kontraindikasi kepada pembedahan;
• Dilarang daripada mengambil diuretik.

Campur tangan pembedahan

Mari lihat lebih dekat pada setiap kaedah:

• Terapi dadah / rawatan konservatif. Aneurysm yang kecil dan tidak terkeluar yang tidak menimbulkan masalah mungkin tidak memerlukan rawatan jika mereka tidak berkembang dan tanpa gejala. Dalam kes ini, adalah penting untuk setiap tahun menjalani pemeriksaan otak lengkap dan sentiasa memantau tekanan darah, kolesterol. Pesakit adalah ubat-ubatan antiemetik dan anestetik (untuk mengurangkan gejala-gejala, jika ada), ubat-ubatan untuk mengawal tekanan darah (dengan peningkatan tekanan sistolik, terdapat risiko pecah atau pertumbuhan aneurisma), ubat antiepileptik (jika gangguan sawan ada) dan penyekat saluran kalsium, tidak termasuk risiko strok);
• Bedah saraf. Pesakit boleh disyorkan mikrosurgeri terbuka. Ini adalah kaedah pembedahan invasif yang dilakukan di bawah anestesia am. Doktor bedah melakukan pengorbanan tengkorak, dura mater dibuka dan aneurisma dipisahkan dengan teliti dari tisu berdekatan, maka doktor meletakkan penjepit pembedahan (biasanya klip titanium) di sekitar pangkal aneurisma saccular (kliping aneurisma). Pengapit mematikan aneurisma, pakar bedah melakukan tusukan dan mengeluarkan darah. Selepas operasi (yang berlangsung 3-5 jam), pesakit ditunjukkan di hospital dari empat hingga enam hari. Pemulihan penuh biasanya mengambil masa beberapa minggu hingga beberapa bulan;
• Pembedahan endovasal. Bergantung kepada saiz dan lokasi aneurisma saccular dan umur pesakit, kaedah ini boleh dipilih. Ini adalah prosedur yang sedikit invasif yang tidak memerlukan pembukaan tengkorak (berlangsung 1-1.5 jam), di mana kateter (yang telah dimasukkan ke arteri femoral pesakit) diarahkan melalui saluran darah ke aneurisme. Kemudian ahli bedah dengan lembut menyisipkan microcatholes (spiral) ke dalam kateter (kateter), yang menyumbat rongga aneurisma saccular, spiral bertindak sebagai penghalang mekanikal kepada aliran darah, jadi aneurisme dimatikan. Tinggal di hospital selepas prosedur adalah antara satu hingga dua hari. Pemulihan selepas pembedahan mengambil masa lima hingga tujuh hari. Terhadap latar belakang operasi, di hadapan pendarahan, kemasukan ke hospital dapat berlangsung dari satu hingga empat minggu bergantung pada keadaan kesehatan pesakit;
• Jarang digunakan untuk menguatkan dinding aneurisme. Plotnya dirawat dengan kasa khusus, yang menyebabkan pengerasan kulitnya. Kaedah ini jarang digunakan kerana sering pendarahan pendarahan.

Prognosis penyakit ini

Pecahnya aneurisma saccular adalah punca hasil yang teruk, pendarahan intracerebral, hydrocephalus, dan boleh menyebabkan kerosakan otak jangka pendek / kekal. Akibatnya bagi pesakit yang mengalami aneurisma bergantung kepada keadaan umum kesihatan, umur, keadaan neurologi yang sedia ada (abses, hipertensi intrakranial), lokasi aneurisme, keparahan pendarahan, pada selang masa antara jurang dan lawatan ke doktor. Sekitar 40% orang yang mengalami pecah mati dalam tempoh 24 jam, 25% lagi mati akibat komplikasi dalam tempoh enam bulan. Diagnosis awal adalah penting. Adalah penting untuk menjadi waspada apabila mengesan tanda-tanda pertama pecah. Orang yang mencari rawatan perubatan sebelum pecah aneurisme mempunyai kadar survival yang lebih tinggi daripada mereka yang tidak menghiraukan gejala penyakit. 40-50% pesakit kembali ke aktiviti normal mereka selepas pembedahan.

Secara umumnya, ramalan positif, menurut klinik di Boston, AS * 50-80% daripada semua aneurisma tidak pecah sepanjang hayat seseorang.

Pencegahan

Ia terdiri daripada diagnosis awal penyakit, selepas rawatan yang sesuai ditetapkan. Secara umum, pesakit yang mengetahui tentang kehadiran aneurisma adalah bernilai:

• Elakkan tekanan emosi, mengalihkan perhatian;
• Berhenti minum dan merokok;
• Memantau tekanan darah dan tahap kolesterol
• Setiap tahun menjalani pemeriksaan otak lengkap;
• Mengikuti diet seimbang yang sihat (tidak termasuk pedas, berlemak, makanan goreng, makan lebih banyak buah-buahan segar dan sayur-sayuran);
• Termasuk dalam diet harian vitamin yang menguatkan dinding pembuluh darah.

Aneurysm arteri Vertebral

* Skor GCS - bilangan mata pada skala koma Glasgow.

Skala ini mempunyai korelasi yang agak rapat.

Pada masa ini, kriteria berikut untuk pemilihan pesakit untuk pembedahan di peringkat akut pecah aneurisme diambil.

• Dalam peringkat I-P menurut Hupt dan Hess, operasi itu ditunjukkan tanpa mengira tempoh yang diluluskan selepas pendarahan.

• Pada peringkat I-IV, menurut Hupt dan Hess, kriteria utama dalam menentukan petunjuk untuk pembedahan menjadi penunjuk dinamika angiospasm: pesakit dengan kekejangan sederhana atau regresif boleh dikendalikan dengan hasil yang sangat baik. Adalah dinasihatkan untuk menahan diri dari pembedahan pesakit

Peringkat IV dengan tanda-tanda peningkatan atau disebut angiospasm, kerana risiko komplikasi yang mengancam nyawa adalah lebih tinggi daripada risiko perdarahan berulang.

Yang paling sukar untuk menentukan tanda-tanda pembedahan pada pesakit dengan tahap III dengan adanya tanda-tanda peningkatan atau angiospasme.

Taktik pembedahan yang aktif dalam pesakit ini nampaknya lebih sesuai, tetapi persoalan tentang tanda-tanda untuk pembedahan harus ditangani dengan mengambil kira semua faktor dalam setiap kes tertentu.

• Dalam peringkat V Hupt dan Hess, campur tangan pembedahan hanya ditunjukkan untuk pesakit yang mempunyai hematomas intracerebral yang besar yang menyebabkan kehelan otak. Operasi dijalankan untuk sebab-sebab kesihatan, dan boleh dibatasi hanya untuk penyingkiran hematoma.

Dengan pendarahan intraventricular besar, pengenaan saliran ventrikel luaran ditunjukkan.

Untuk aneurisma besar dan gergasi dengan kursus pseudotumorous, tanda-tanda untuk pembedahan bergantung kepada gambaran klinikal penyakit, lokasi dan ciri-ciri anatomi dari aneurisme. Umur pesakit dan kehadiran penyakit somatik bersamaan juga sangat penting.

Dengan aneurisma sekali-sekala, masih tidak ada pendapat jelas tentang kesahihan campur tangan pembedahan. Adalah dipercayai bahawa ia adalah perlu untuk beroperasi pada pesakit dengan aneurisma lebih besar daripada 7 mm. Petunjuk untuk pembedahan menjadi lebih pasti dengan peningkatan aneurisma seperti yang diamati dan dengan kerentanan keluarga terhadap pendarahan (kes pendarahan daripada aneurisme di saudara terdekat).

Prinsip rawatan konservatif pesakit dengan aneurisma arteri dalam tempoh pra operasi

Dalam tempoh sejuk penyakit, rawatan khas tidak diperlukan sebelum pembedahan.

Dalam tempoh pendarahan akut sebelum pembedahan, rehat tidur yang ketat, pemantauan tekanan darah, komposisi elektrolit darah, dan TCD harian diperlukan. Rawatan ubat adalah penggunaan ubat penenang, ubat analgesik, jika perlu - terapi antihipertensi dan ringan diuretik. Ia tidak disyorkan untuk menetapkan antifibrinolitik kerana ia tidak menghalang pendarahan berulang, tetapi memperburuk iskemia otak dan menyumbang kepada pembangunan hidrosefalus aresorptive. Rawatan pesakit di peringkat III-V mengikut Hupt dan Hess perlu dijalankan di wad rawatan intensif atau di unit rawatan intensif. Pemeliharaan catheterisasi pusat vena, pemantauan tekanan darah (tekanan sistolik tidak lebih tinggi daripada 1 20-150 mm Hg), kadar jantung, keseimbangan air dan elektrolit, osmolariti darah, pengoksigenan darah dengan pembetulan tepat pada masa pencabulan yang terhasil. Dengan pernafasan yang tidak mencukupi, pesakit perlu dipindahkan ke IBL. Di beberapa klinik, pesakit dengan keadaan serius dipasang di transduser ventrikel atau subdural untuk memantau tekanan intrakranial dan menjalankan terapi dehidrasi yang mencukupi (manitol). Untuk mencegah angiospasm, penyekat saluran kalsium (nimodipine) ditetapkan sebagai infusi atau tablet berterusan. Dadah lebih berkesan jika anda mula menggunakannya sebelum perkembangan vasospasm. Dengan kekejangan yang telah dikembangkan, penghalang saluran kalsium tidak menghilangkannya, bagaimanapun, hasil penyakit ini agak lebih baik, yang mungkin disebabkan oleh kesan neuroprotektif mereka. Dalam pelantikan penyekat kalsium perlu sedar bahawa mereka boleh membawa kepada pengurangan tekanan darah yang ketara, terutamanya apabila ditadbir secara intravena.

Anestesia

Campuran pembedahan langsung untuk aneurisma dilakukan di bawah anestesia umum.

Penyediaan pra-operasi

Apabila menilai pesakit sebelum pembedahan, perhatian khusus perlu dibayar kepada keadaan air dan metabolisme elektrolit, tahap dan kestabilan tekanan darah, jumlah darah yang beredar, hiperthermia, tahap tekanan intrakranial dan kehadiran kekejangan arteri basal otak.

Hipovolemia dalam peringkat akut pendarahan subarachnoid dicatatkan pada hampir 50% kes, paling kerap pada pesakit di peringkat IV-V pada skala Hunt dan Hess. Pengurangan jumlah darah yang beredar menyumbang kepada perkembangan atau kemerosotan iskemia serebrum. Penambahan jumlah darah yang beredar dijalankan dengan penyelesaian crystalloid dan koloid. Kriteria untuk darah beredar yang boleh diterima adalah tekanan vena pusat sekurang-kurangnya 6-7 cm dan hematokrit sebanyak 30%.

Dalam 50-100% pesakit di peringkat akut pecah aneurisme, perubahan ECG (paling kerap negatif T gelombang dan depresi segmen ST. Ini adalah akibat daripada pembebasan catecholamin dalam tempoh akut pendarahan subarachnoid. Perubahan ECG tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi intraoperatif, mereka tidak dipertimbangkan sebab untuk membatalkan operasi.

Hipertensi arteri - petunjuk untuk pembetulan perubatan untuk tekanan darah melebihi 150-160 mm Hg. Art., Kerana tekanan darah tinggi boleh mencetuskan pendarahan semula daripada aneurisme. Mengurangkan tekanan darah perlu dihadkan, kerana penurunan mendadak dapat memperburuk iskemik serebral, terutama dalam keadaan hipertensi intrakranial dan angiospasme. Terapi hipotensi boleh dimulakan hanya dengan normalisasi jumlah darah yang beredar. Penggunaan ubat diuretik dan ubat-ubatan lama harus dielakkan.

Anestesia

Teknik anestesia yang biasa di Rusia, gabungan propofol dan fentanyl dianggap paling optimum untuk operasi aneurisma arteri.

Ia juga mungkin untuk menjalankan operasi di bawah keadaan aluria neuroleptik.

Tugas utama ahli anestesi semasa operasi adalah seperti berikut.

• Kawalan dan pembetulan tekanan darah yang perlu - amaran kenaikannya pada masa intubasi, penurunan sementara, jika perlu, dengan pembebasan aneurisme atau pendarahan yang telah berlaku.

• Mencipta keadaan yang menggalakkan untuk operasi (menyediakan kelonggaran otak dalam had yang ada).

• Perlindungan otak terhadap iskemia, terutamanya dalam kes-kes di mana perlu untuk memotong keratan arteri sementara atau hipotensi arteri terkawal.

Prasyarat untuk melaksanakan tugas-tugas ini adalah memantau fungsi badan utama dan keadaan otak: oximetry pulse, 3-memimpin ECG, tak ukur invasif dan pengukuran capnography tekanan darah, diuresis jam, pengukuran suhu badan pusat.

Untuk mencegah kenaikan tekanan darah yang ketara semasa laringoskopi dan intubasi trakea selepas penyahaktifan dan 3 minit sebelum intubasi, dos tinggi opioid (contohnya, fentanyl 5-10 μg / kg) diberikan atau dosis rendah fentanyl (4 mg / kg) digunakan dalam kombinasi dengan penyerapan nitrogliserin (Gabungan ini hanya boleh digunakan tanpa ketiadaan tekanan darah tinggi intrakranial).

Untuk memastikan pencapaian otak yang mencukupi, tekanan darah dikekalkan pada had atas normal. Sekiranya tekanan darah pada awalnya meningkat kepada nilai yang sederhana (tekanan darah sistolik 150-160 mm Hg), maka ia tidak boleh dikurangkan. Semasa operasi, mungkin perlu menurunkan tekanan darah atau menurunkan tekanan darah. Untuk mengurangkan tekanan darah, natrium nitroprusside atau nitrogliserin digunakan sebagai infusi intravena, dan mereka juga menggunakan pentadbiran bolus anestetik bertindak pendek (contohnya, propofol).

Selalunya, hipotensi terkawal ditunjukkan untuk pecah intraoperatif aneurisma, apabila perlu untuk mengurangkan min BP hingga 50 mmHg untuk masa yang singkat. Dan lebih rendah. Untuk meningkatkan tekanan darah yang digunakan phenylephrine, ephedrine dan dopamin. Persediaan ini juga digunakan untuk meningkatkan aliran darah cagaran dalam hal kerutan vaskular sementara (dalam kasus yang terakhir, tekanan darah sistolik meningkat 20-25 mm Hg).

Untuk mengurangkan trauma penarikan balik dan memberikan akses kepada aneurisma dalam keadaan edema serebrum dan hipertensi intrakranial, perlu memastikan kelonggaran otak. Ini dicapai melalui perparitan arak dan pengenalan manitol. Semasa pukulan lumbar dan pemasangan saliran, penyingkiran satu peringkat sejumlah besar cecair serebrospinal tidak boleh dibenarkan, kerana ini boleh menyebabkan penurunan tekanan intrakranial dan pecah aneurisme. Pemasangan saliran lumbar dikontraindikasikan dalam hematoma intracerebral isipadu yang besar. Parit tidak dibuka sehingga pembukaan dura mater. Untuk mengurangkan tekanan intrakranial, anda boleh menggunakan penyelesaian 20% manni tol dalam dos 0.5-2 g / kg, ia disuntik selama 30 minit 1 jam sebelum membuka dura mater supaya tidak menyebabkan turun naik yang signifikan dalam tekanan intrakranial. Penggunaan mannitol dikontraindikasikan dalam osmolariti di atas 320 mosmol / l.

Kaedah perlindungan intraoperatif otak terhadap iskemia termasuk hipotermia sederhana (33.5-34 0 C), penggunaan barbiturat, mengekalkan tekanan darah pada had atas normal dan meningkatkannya dengan 20-30 mm Hg. di atas asal pada saat keratan sementara arteri yang membawa aneurisma.

Pada akhir operasi, pesakit cepat terbangun. Pesakit dengan keadaan teruk awal (peringkat IV-V mengikut Hunt dan Hess), serta komplikasi semasa operasi, ditinggalkan pada ventilator dan dipindahkan ke unit penjagaan rapi.

Akses kepada aneurysm

Terdapat dengan aneurisma bahagian-bahagian anterior bulatan illizieva

Akses pterionny yang paling meluas, digunakan untuk aneurisma yang direka dengan baik M. Yasargil. Dengan akses, sebagai peraturan, jurang Silvius dibuka secara meluas, yang dengan ketara mengurangkan keperluan untuk daya tarikan otak.

Untuk akses kepada aneurisma arteri ikat anterior, akses bifrontal O. Pool) dan pendekatan antara hemisfera antik anterior O. Suzuki) dicadangkan.

Dalam aneurisma segmen karotid-ophthalmik, akses pterional dilengkapkan dengan pemisahan struktur tulang pangkal tengkorak - proses cenderung anterior dan atap kanal saraf optik. Dalam sesetengah kes, petunjuk untuk akses orbitozygomatic berlaku.

Terdapat dalam aneurisma di bahagian posterior lingkaran peredaran dan sistem vertebrobasular

Untuk mendekati aneurisma segmen posterior lingkaran Willis dan bahagian atas arteri basilar, bersama-sama dengan pterional, gunakan kawasan temporal dengan hirisan papan tentara, yang digambarkan oleh C. Drake pada tahun 1961

Untuk aneurisma arteri basilar ketiga dan proksimal, akses transpyramidal anterior dan posterior digunakan dengan pemisahan ekstradural bahagian yang sepadan dengan piramid tulang temporal.

Aneurisma arteri vertebra dan cawangannya didedahkan melalui akses paramedia atau apa yang dipanggil akses lateral ekstrem (garpu lateral).

Prinsip utama keratan aneurysm

Untuk berjaya menutup aneurisma, syarat penting berikut mesti dipenuhi.

• Pelepasan di seluruh arteri di mana aneurisme terletak. Ini membolehkan, jika perlu, untuk menghentikan aliran darah di dalamnya sementara dengan mengenakan klip boleh tanggal.
• Peruntukan aneurisma harus bermula dengan bahagian serviksnya, di mana dinding aneurisme lebih kuat. Dalam kebanyakan kes, ini sudah cukup untuk mematikan aneurisme dengan klip yang dilekatkan pada lehernya.
• Apabila memecahkan aneurisma, perekatan sekitar mesti dibedah dengan cara yang akut untuk mencegah daya tarikan dan pecah aneurisma.
• Apabila mengasingkan aneurisma yang direndam di dalam medulla (aneurisma pembawa anterior dan arteri serebral pertengahan), disarankan untuk menghidupkan medulla bersebelahan dengan aneurisme, menjaga membran pial di atasnya, ini membantu mencegah pecah aneurysm.
• Apabila memperuntukkan aneurisma dengan leher yang luas atau dengan konfigurasi yang kompleks, untuk mengurangkan risiko pecah, adalah dinasihatkan untuk menggunakan kliping arteri galas sementara.

Keratan sementara arteri adrenal

Semasa operasi pada aneurisma ah, keratan sementara kapal boleh digunakan. Ini adalah langkah yang paling berkesan untuk mencegah pecahnya aneurisme pada tahap yang berbeza pembebasannya dan apabila menghentikan pendarahan dari aneurisme yang pecah. Untuk kliping sementara, klip bunga lembut khas digunakan, yang praktikalnya tidak merosakkan dinding arteri, jika perlu, mereka boleh digunakan dengannya berulang kali (Rajah 19-16).

Rajah. 19-16. Tahap kliping aneurisme menggunakan kliping sementara: a - klip sementara pada arteri karotid dalaman; b - klip terowong di leher aneurisme, klip sementara pada arteri karotid dalaman; - klip sementara dikeluarkan.

Penggunaan kaedah ini adalah mungkin hanya apabila memantau keadaan fungsi otak melalui rakaman aktiviti elektrik. Sekiranya tanda-tanda ischemia muncul di kawasan yang dibekalkan oleh kapal yang dipotong, klip sementara mesti dikeluarkan dan aliran darah melalui kapal mesti dipulihkan. Tempoh penutupan aliran darah yang dibenarkan bergantung kepada keadaan aliran darah cagaran. Ia dianggap selamat untuk menutup arteri selama tempoh tidak lebih daripada 5 minit.

Untuk kliping aneurysm, sebilangan besar klip dan alat untuk pengenaan (pemegang klip) mereka dicadangkan: Yazergil, Suzuki, Drake, dan sebagainya, klip (gambar 19-17).

Rajah. 19-17. Instrumen pembedahan yang digunakan untuk kliping aneurysm: pemegang klip pistol; b - klip untuk penggangan sementara kapal sokongan; dalam - klip "terowong" kekal; g - klip kekal pelbagai konfigurasi; d - microclips kekal; pemegang klip e - pinset.

Ini terutamanya klip musim bunga, diperbuat daripada logam tanpa magnet, yang membolehkan penggunaan MRI dalam tempoh selepas operasi. Klip berbeza dalam saiz, darjah kelengkungan, daya mampatan. Dalam setiap kes, pilih klip yang paling sesuai untuk mematikan aneurisme.

Adalah dianggap optimum untuk mematikan aneurisme dengan klip yang melekat pada leher secara langsung pada arteri galas.

Dengan aneurisma leher lebar, kadang-kadang anda perlu menggunakan beberapa klip (rajah 19-18).

Rajah. 19-18. Tiga klip (ditunjukkan oleh anak panah) pada badan dan leher aneurisme besar arteri karotid dalaman.

Saiz serviks boleh dikurangkan dengan pembekuan bipolar. dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk menghentikan aliran darah di aneurisma dengan mengatasi klip pada tubuhnya.

Selepas memotong aneurysm, disarankan untuk menusuk dindingnya dan darah aspirat dari rongga. Dengan aneurisma yang runtuh, lebih mudah untuk menilai keberkesanan keratan dan memastikan bahawa semua kapal bersebelahan dengan aneurisme dipelihara. Jika perlu, kedudukan klip boleh ditukar.

Semasa trombosis rongga aneurisme, adalah mustahil untuk melakukan keratan yang berkesan sebelum mengeluarkan darah beku. Untuk mencapai ini, buat sementara matikan aliran darah dalam arteri galas, mengenakan klip di atasnya proksimal dan distal ke aneurisma. Rongga aneurisme dibuka, trombus dikeluarkan dan kliping aneurisme yang runtuh dilakukan.

Kaedah lain bagi operasi langsung pada aneurisme

Sesetengah aneurisma, seperti aneurisme, yang mewakili pembesaran arteri daripada arteri, tidak boleh dimatikan dari peredaran dengan klip. Dalam kes ini, untuk mengelakkan pecahnya, anda boleh menggunakan kaedah berikut.

• Menguatkan dinding aneurisme. Biasanya, untuk tujuan ini, sekeping kasa bedah digunakan, di mana aneurisme dibungkus. Kasa ini menimbulkan perkembangan sekitar aneurisme dari kapsul tisu penghubung yang kuat. Kerugian yang serius dari kaedah ini adalah risiko sebenar pendarahan dari aneurisma semasa hari pertama pasca operasi.
• Menutup aneurisma arteri. Pemberhentian aliran darah di dalam kapal boleh dicapai melalui kliping arteri proksimal atau kliping pada kedua-dua belah aneurisme (operasi "perangkap" - memerangkap). Operasi sedemikian boleh dilakukan hanya di bawah keadaan aliran darah cagaran yang dibangunkan, yang memastikan perfusi otak sepenuhnya dalam bidang vascularization arteri yang dimatikan.

Kadang-kala, untuk memperbaiki keadaan peredaran darah cagaran, operasi tambahan dilakukan - mereka membuat anastomosis di antara saluran otak (cabang-cabang arteri serebral pertengahan) dan cabang-cabang arteri karotid luar. Teknik mikrosurgi moden juga memungkinkan untuk menghasilkan anastomosis antara kapal serebrum, contohnya, antara arteri serebral anterior.

Ciri-ciri rawatan pembedahan aneurisma penyetempatan yang berlainan

Aneurisme dari arteri karotid dalaman dan cawangannya

Dalam aneurisma arteri karotid dan cawangannya, akses pterional diiktiraf sebagai yang terbaik.

Aneurisma arteri karotid dalaman paling sering dijumpai di tapak arteri berkomunikasi posterior. Mereka dalam kebanyakan kes mempunyai leher yang jelas, yang menjadikannya mudah untuk mematikannya. Apabila memohon klip, perhatian khusus harus dibayar kepada fakta bahawa, bersama-sama dengan aneurisma, jangan matikan arteri villous anterior bersebelahan di sebelahnya.

Kesukaran tertentu ialah penutupan aneurisma karot di tapak pelepasan arteri orbital, kerana mereka boleh diliputi dengan penyebaran saraf optik pada aneurisme. Dalam kes-kes ini, untuk mendedahkan arteri dan aneurisma dengan lebih baik, disarankan untuk mengekalkan proses serong anterior dan mengesahkan dinding saluran saraf optik.

Dengan aneurisma arteri serebral pertengahan, biasanya terletak di bahagian pembahagian arteri ke dalam cawangan utama, operasi itu, sebagai peraturan, bermula dengan pembahagian bahagian awal celah sylvian dan pelepasan serentak karotid pada mulanya, maka bahagian awal arteri serebral pertengahan.

Jujukan sedemikian adalah penting kerana ia membolehkan pesakit untuk sementara memotong arteri yang terhasil apabila aneurisma pecah. Aneurisma robek arteri serebral pertengahan sering disertai dengan pembentukan hematomas intracerebral. Mengosongkan hematoma boleh membantu mengesan dan mematikan aneurisme.

Aneurisma arteri ikat anterior dibezakan oleh pelbagai pilihan bergantung kepada hubungan aneurisme ke arteri ikat anterior, simetri perkembangan segmen anterior bulatan Willis, arah aneurisme.

Untuk perancangan akses (termasuk bahagiannya), amat penting untuk mengkaji semua butiran ini menggunakan keupayaan kedua angiografi klasik dan MRI, angiografi CT. Apabila memotong aneurisme, anda perlu memberi perhatian khusus kepada keselamatan arus balik Güner.

Aneurisma daripada arteri perikallosis tergolong dalam kumpulan aneurisma yang agak jarang berlaku. Ciri-ciri mereka - kekerapan pembentukan hematomas intracerebral dan berbanding dengan aneurisma penyetempatan lain - perkembangan yang jarang berlaku dalam kekejangan arteri basal. Dengan aneurisma penyetempatan ini, akses antara hemisfera dengan pendedahan pada peringkat awal segmen arteri penambahan adalah paling wajar.

Aneurisme sistem vertebrobasilar

Operasi yang bertujuan untuk menutup aneurisma penyetempatan ini dikategorikan sebagai kompleks yang paling teknikal.

Kumpulan utama terdiri daripada aneurisma garpu aras basilar. Untuk akses ke aneurisma penyetempatan ini, 2 pendekatan utama digunakan - transientorial pterional dan substeral.

Pada akses pterional, pada peringkat awal, penyediaan bahagian 6-rongga dari fissure sylvian dengan pembebasan segmen supraclinoid arteri karotid dalaman dilakukan. Pakar bedah melakukan kemajuan lanjut ke garpu arteri basilar, berikut sepanjang arteri berkomunikasi posterior dan saraf oculomotor (yang terakhir di keluar dari otak terletak di antara bahagian awal cerebral posterior dan arteri cerebellar superior).

Dengan lokasi yang rendah dari pembentukan arteri utama, mungkin diperlukan untuk menguraikan proses serong posterior.

Masa yang paling penting dalam operasi - pemilihan leher aneurisme dan pengenaan klip. Adalah sangat penting bahawa, bersama-sama dengan aneurisme, arteri perforating yang meluas dari permukaan ventral posterior bahagian awal arteri serebral posterior tidak dipotong. Yang terbesar dari arteri perforating adalah striothalamic, kerosakan boleh menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa.

Pembedahan arteri boleh sesuai dengan ketat dan juga tumbuh bersama dengan dinding aneurisme. Dalam kes-kes yang sukar, untuk mewujudkan keadaan untuk pembedahan yang lebih menyeluruh, keratan sementara batang arteri utama dibenarkan.

Ahli bedah saraf Kanada, Charles Drake, yang mempunyai pengalaman yang paling besar dalam merawat aneurisma sistem vertebrobasilar, telah membangunkan pendekatan subtentorial untuk membedah papan tentera untuk mendedahkan aneurisma garpu dan bahagian atas arteri utama. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa pendekatan asas dengan pemisahan bahagian individu piramid tulang temporal telah dicadangkan, yang dengan ketara memperluaskan kemungkinan membongkar aneurysm basilar, arteri vertebra dan cabang mereka.

Aneurisma arteri vertebrata paling kerap dilokalisasi di lokasi pelepasan arteri cerebellar posterior yang lebih rendah, kurang kerap pada pertemuan arteri vertebra.

Kedudukan aneurisma mulut arteri cerebellar bawah posterior sangat berubah, yang sepadan dengan kepelbagaian susut dari kapal dari arteri vertebra.

Tugas utama apabila mengalihkan aneurisma penyetempatan ini adalah untuk mengekalkan aliran darah di bahagian belakang arteri cerebellar yang lebih rendah, kerana penutupannya menyebabkan gangguan peredaran yang teruk di batang otak.

Untuk akses kepada aneurisma arteri vertebra, sebagai peraturan, akses paramedian dengan pemisahan sebahagian daripada lengan atlas digunakan.

Sekiranya tidak mustahil untuk memegang leher aneurisme, lakukan operasi keratan maksimal PROK dari arteri vertebra di bawah pelepasan arteri cerebellar belakang.

Aneurysm besar dan gergasi

Menutup ke bawah (> 1 cm diameter) besar dan terutamanya gergasi (> 2.5 cm) aneurysma amat sukar, kerana ketiadaan serviks yang tidak kerap, lencongan kapal penting dari aneurisma, dan trombosis yang kerap di rongga mereka. Semua ini menjadikan keratan aneurysm tersebut sukar dan sering mustahil.

Penyetempatan yang paling umum ke atas aneurysm tersebut adalah bahagian infraklinoid dan oftalmik arteri karotid dalaman. Untuk mematikan aneurisma yang besar dan raksasa, sering diperlukan untuk mematikan arteri utama jika terdapat tanda-tanda yang boleh dipercayai untuk peredaran cagaran yang mencukupi.

Kliping yang berkesan bagi aneurisma seperti ini sering mustahil tanpa membuka rongga aneurisme dan mengeluarkan darah beku. Untuk mengekalkan aliran darah melalui arteri galas, kadang-kadang perlu membentuk lumen dari vesel menggunakan klip terowong khas. Dalam kes aneurisma raksasa arteri karotid dalaman, dalam beberapa kes, kaedah keratan aneurisma boleh digunakan dengan jayanya dalam keadaan aspirasi darah dari aneurisme itu sendiri dan dari arteri karotid. Untuk melakukan ini, kateter double-lumen dimasukkan ke dalam arteri karotid dalaman dari sisi leher, melalui satu saluran di mana balon diletakkan di arteri karotid untuk hamparan sementara lumennya, dan melalui yang lain, darah disedut.

Penyelesaian yang lebih mudah untuk masalah ini ialah mematikan belon arteri karotid proksimal dalaman dengan aneurisme. Sekiranya tidak mencukupi peredaran cagaran, anastomosis dicipta awal antara arteri temporal dangkal dan salah satu cawangan arteri serebral pertengahan.

Di sesetengah klinik untuk mematikan gergasi dan beberapa aneurisme yang sukar dijangkau, operasi dilakukan pada "otak kering" di bawah keadaan hipotermia dan kardioplegia yang mendalam.

Rajah. 19-19. Aneurisma vaskular berbilang cerek (ditunjukkan oleh anak panah): aneurisme paraclinoid arteri karotid dalaman di sebelah kanan, aneurisma supraclinoid arteri karotid dalaman di sebelah kanan, dua aneurisma arteri serebral tengah di sebelah kiri (angiogram pengurangan digital, unjuran langsung).

Operasi untuk pelbagai aneurysm

Aneurisme berbilang didapati dalam kira-kira 30% kes (Rajah 19-19). Tugas utama adalah mengenal pasti aneurisme yang menyebabkan pendarahan.

Ia mesti dimatikan dari aliran darah di tempat pertama.

Kemungkinan pembedahan moden membolehkan anda secara serentak mematikan beberapa aneurysm dari satu akses jika mereka mempunyai susunan yang salah.

Lebih-lebih lagi, dengan menggunakan akses pterional, adalah mungkin untuk mematikan beberapa aneurysm kontralateral.

Sekiranya keadaan pesakit itu dibenarkan, adalah dinasihatkan untuk mematikan semua aneurisma secara serentak (dari satu atau beberapa akses).

KOMPLIKASI

Komplikasi intraoperatif

Pembedahan intraoperatif aneurisma amat berbahaya pada peringkat awal operasi, apabila pakar bedah tidak dapat mendedahkan arteri yang dihasilkan untuk keratan sementara. Komplikasi ini mungkin menjadikannya mustahil untuk menyelesaikan operasi dengan jayanya. Pencegahan pecah adalah pengurusan anestetik penuh dan pelaksanaan secara teknis sepenuhnya semua peringkat operasi. Salah satu kaedah utama untuk mengelakkan komplikasi yang paling berbahaya adalah menggunakan kliping arteri penambahan sementara atau penurunan tekanan darah sementara pada masa pembebasan aneurisme.

Matikan penting untuk bekalan darah ke kapal otak. Ini boleh berlaku akibat pengapit arteri utama atau cawangannya (termasuk pembengkakan arteri) dengan klip. Yang paling berbahaya adalah paksa penutupan arteri jika tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan dari aneurisme yang pecah. Untuk kawalan intraoperatif ke atas patensi arteri yang bersebelahan dengan aneurisme, dopplerografi intraoperatif boleh digunakan.

Jika arteri masuk ke dalam klip, yang terakhir harus, jika mungkin, dikeluarkan dan diguna semula (rajah 19-20).

Rajah. 19-20. Keratan leher aneurisma paracinoid dari arteri karotid dalaman yang betul (veA) a - menurut TCD intraoperatif, cabang klip klip arteri villous anterior (PVA (ditunjukkan oleh anak panah); b - selepas menyusun semula klip itu jelas kelihatan di tempat pelepasan arteri villous anterior (ditandakan dengan anak panah).

Komplikasi selepas bersalin

Pada masa awal selepas operasi, komplikasi utama dikaitkan dengan peningkatan angiospasme, iskemia dan edema otak pada pesakit yang beroperasi dalam tempoh perdarahan akut (Rajah 19-21), serta perkembangan iskemia semasa pemotongan sementara arteri atau penutupan semasa operasi.

Rajah. 19-21. Pelbagai ischemia di dalam lembangan kedua-dua arteri serebral anterior dan pertengahan disebabkan oleh angiospasm diffuse diffuse.

Kaedah yang boleh dipercayai untuk mencegah dan menghapuskan angiospasm yang dibangunkan kini tidak wujud. Selepas pembedahan, teruskan pengenalan nimodipine sehingga hari ke-10-14 selepas pendarahan subarachnoid. Dengan aneurisme dimatikan, anda boleh memulakan "terapi 3H", termasuk penciptaan hipertensi arteri, hypervolemia dan hemodilution. Untuk pelaksanaannya menggunakan penyelesaian vazopressory, crystalloid dan koloid.

Apabila melakukan "terapi 3H" atau unsur-unsurnya harus mematuhi prinsip-prinsip berikut.

• Terapi ini dijalankan di bawah keadaan pemantauan penunjuk fisiologi utama dan penunjuk keadaan sistem serebrovaskular. Adalah dinasihatkan untuk memasang kateter di arteri pulmonari untuk menentukan tekanan di dalamnya untuk mengelakkan edema paru-paru.
• "Terapi 3H" tidak disyorkan untuk pesakit dengan edema serebrum yang teruk.
• Tekanan darah perlu ditingkatkan secara beransur-ansur, tekanan darah sistolik maksimum tidak boleh melebihi 240 mm Hg, dan tekanan vena pusat - 8-12 cm air.
• Dengan hemodilution, perlu mengekalkan hematokrit sekurang-kurangnya 30-35%.
• Sekiranya, menurut TCD, ada tanda-tanda penyelesaian angiospasm, terapi perlu dihentikan secara beransur-ansur.

Untuk rawatan angiospasm simptomatik, papaverine boleh dibentuk secara intraarter dalam kombinasi dengan angioplasty belon. Bilangan pesakit yang mana kaedah ini boleh digunakan adalah kira-kira 10% daripada yang dikendalikan.

Untuk rawatan edema serebral terutamanya mannitol digunakan, sebaiknya di bawah kawalan tekanan intrakranial menggunakan sensor.

Untuk mencegah dan mengurangkan kesan iskemia serebrum, disyorkan untuk menggunakan antioksidan dan neuroprotectors.

Kemerosotan pesakit mungkin disebabkan perkembangan perkembangan hydrocephalus (Rajah 19-22). Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk menyelesaikan masalah menjalankan operasi pancaroba pada sistem minuman keras.

Rajah. 19-22. Hidrosefalus Posthemorrhagic.

OPERASI ENDOVASCULAR

Rawatan aneurisma endovaskular pada mulanya dilakukan dengan mengisi rongga aneurisma dengan belon dimasukkan ke dalamnya. pada tahun-tahun kebelakangan ini, teknik penghapusan aneurisme menggunakan mikroproser yang boleh dilepaskan telah menjadi tersebar luas. Dalam sesetengah kes, dengan aneurisma gergasi, kaedah umpalan proksimal dari kapal pengangkut dengan kajian awal aliran darah cagaran digunakan.

Mematikan aneurisma dengan microcoils boleh tanggal

Spiral mikro terdiri daripada wayar tungsten atau platinum. Mereka mempunyai diameter dan panjang yang berbeza, yang dipilih bergantung kepada saiz aneurisme. Spiral yang disambungkan ke penolak dihantar ke aneurisma melalui microcatheter yang disisipkan sebelumnya, kedudukan yang dikawal oleh angiography. Terdapat 2 sistem pemisahan helix - elektrolitik dan mekanikal.

• Dalam sistem elektrolisis, gegelung dipasang dengan tegap pada penolak dan dipisahkan dari ia selepas heliks dipasang di aneurisma dengan cara elektrolitik. Dalam sistem ini, sebelum pemisahan mikrosial, anda boleh menukar kedudukannya atau menggantinya dengan lingkaran saiz yang berbeza.

• Dalam sistem mekanik, heliks disambungkan kepada penolak dengan alat pencengkeram khas dan sendiri dipisahkan dalam aneurysm sebaik sahaja meninggalkan microcatheter.

Operasi dalam kebanyakan kes dijalankan di bawah anestesia tempatan dan aluria neuroleptik. Anestesia am digunakan pada pesakit dengan pergolakan psikomotor.

Mikrofiral saiz terbesar diperkenalkan terlebih dahulu untuk membentuk rangka kerja intra-aneurisme. Spiral mikro yang lebih pendek diperkenalkan untuk mengisi bahagian tengah beg aneurysmal di dalam rangka yang terbentuk oleh spiral mikro pertama. Apabila aneurisma penuh, prosedur itu selesai (Rajah 19-23).

Rajah. 19-23. Menanggalkan aneurisma pembengkakan arteri utama dengan spiral: angiography vertebral kiri-sisi dalam unjuran langsung; b - mengawal angiografi vertebral sebelah kiri dalam unjuran langsung (anak panah menunjukkan mikro-spiral di rongga aneurisme).

Mikrosat itu perlahan-lahan dikeluarkan dari aneurisme. Kawalan angiografi, yang membolehkan untuk menentukan kesempurnaan penutup aneurisma, dilakukan secara langsung selepas operasi dan selepas 3-12 bulan.

Keadaan utama penggunaan mikro-gegelung, terutama sistem mekanikal, adalah adanya leher sempit, apabila nisbah saiz leher dan bahagian bawah aneurisme adalah 1: 2. Secara optimum, saiz leher tidak melebihi 4 mm.

Penggunaan spiral tidak digalakkan untuk aneurisma kecil dan raksasa, serta aneurysm dengan leher yang luas. Endovasal occlusion of aneurysm adalah sukar dengan angiospasm yang teruk, terutamanya dengan aneurisma di arteri penghubung anterior.

Pembedahan endovaskular menggunakan mikrospir adalah paling sesuai untuk aneurisma, yang lebih sukar untuk campur tangan pembedahan langsung, terutamanya untuk aneurisma arteri utama, pada pesakit tua dengan status somatik terbeban, pada pesakit dengan pendarahan akut subarachnoid, yang keadaannya tidak membenarkan campur tangan langsung (IV- Tahap V oleh Hunt dan Hess).

Luput lengkap rongga aneurisme dengan spiral (100%) boleh dicapai dalam kira-kira 40% pesakit. Dalam kira-kira 15% kes, penutupan aneurisma adalah kurang daripada 95% daripada jumlahnya.

Komplikasi

Komplikasi intraoperatif dikaitkan dengan pecah aneurisma semasa operasi, perforasi dinding aneurisme dengan heliks, tromboembolisme cawangan arteri serebral dari rongga aneurisme, sepi atau lengkap oklusi kapal sokongan dengan perkembangan iskemia serebrum.

Komplikasi selepas pembedahan segera selepas pembedahan dikaitkan dengan peningkatan angiospasm dan iskemia serebrum semasa operasi dalam tempoh akut pendarahan subarachnoid dan dengan iskemia serebral akibat komplikasi intraoperatif.

Dalam tempoh jangka panjang selepas operasi, terdapat risiko pendarahan semula dengan penutupan aneurysm tidak lengkap. Dalam hal ini, semua pesakit disyorkan untuk mengawal pemeriksaan angiografi 6 bulan selepas pembedahan, dan, jika perlu, campur tangan semula.

Secara umum, kekerapan komplikasi apabila aneurisme dimatikan oleh spiral adalah sekitar 10-15%.

Rawatan pembedahan aneurisma

Hasil rawatan pesakit dengan aneurisma arteri bergantung terutamanya pada peringkat perkembangan penyakit.

Dalam operasi langsung dalam tempoh yang sejuk, kematian tidak praktikal.

Kematian dan komplikasi teruk yang mengakibatkan kecacatan direkodkan terutamanya pada pesakit dengan aneurisma besar dan gergasi, serta aneurisma lembangan vertebrobasilar.

Apabila merawat pesakit dalam tempoh akut, kematian selepas operasi di klinik terbaik berbeza-beza dalam 10%, dan kematian keseluruhan, dengan mengambil kira pesakit yang tidak beroperasi akibat risiko tinggi, adalah kira-kira 20%. Walau bagaimanapun, angka terakhir adalah jauh lebih rendah daripada jangkaan kematian akibat ketidakhadiran campur tangan pembedahan.

Antara pesakit yang masih hidup, kira-kira 7% kekal kurang upaya, memerlukan penjagaan yang berterusan. Pada masa yang sama, sehingga 80% pesakit selepas pembedahan boleh menjalani gaya hidup bebas, dan kira-kira 40% kembali bekerja.

Kematian pasca operasi dalam operasi langsung dan endovaskular di peringkat akut adalah sama, dan tahap kecacatan agak rendah semasa campur tangan endovaskular.

Aneurisma dari saluran cerebral

Anatomi

Aneurisme adalah tontonan dinding arteri dan terletak di kawasan garpu kapal atau mulut cawangan besar yang meluas dari arteri. Ia adalah dalam bahagian segmen arteri proksimal yang lebih banyak terjadi di tapak kesan hemodinamik. Oleh kerana hipoplasia atau aplasia salah satu daripada segmen arteri (sebagai varian bulatan arteri otak besar), kesan hemodinamik perkembangan aneurisme sangat jelas - pengagihan semula aliran darah berlaku dengan peningkatan dalam salah satu bahagian arteri (biasanya dalam unjuran cawangan cabang atau garpu arteri).

Dalam kejadian aneurisma, perubahan degeneratif, aterosklerotik di dinding arteri, juga berlaku di kawasan pembahagian mereka kepada cawangan, juga penting. Plak atherosclerotik sering dijumpai dalam unjuran aneurisma serviks.

Aneurysm jarak jauh terbentuk kerana lesi misteri arteri.

Aneurisma bagular terdiri daripada tiga bahagian:
1 - leher (memelihara struktur tiga lapisan dinding arteri - endothelium, lapisan otot dan adventitia)
2 - badan (diwakili oleh tisu penghubung dan serpihan myophilomenoment)
3 - kubah (hanya mempunyai satu lapisan dalaman)

Aneurysm pecah berlaku di kawasan bahagian paling lemah aneurisma - kubah.

Terdapat aneurisma berbentuk gelendong yang terletak di kawasan aras basilar dalam unjuran cerun blumenbach atau arteri karotid dalaman di bahagian gua. Aneurisma berbentuk gelendong hasil daripada lesi degeneratif dinding seluruh segmen arteri keseluruhan.

Aneurisme juga boleh dalam bentuk pengembangan seperti corong di kawasan mulut cawangan yang meluas dari batang utama arteri (biasanya di kawasan arteri karotid dalaman).

Aneurisme lebih kerap dirasakan dan jarang spindly, nisbahnya ialah 50: 1.

Pada angiograms, aneurisma saccular muncul sebagai kontras yang berbeza.

Aneurysm terbesar terbahagi kepada:
1. miliary (diameter 3 mm)
2. saiz normal (4-15 mm)
3. besar (16-25 mm)
4. gergasi (> 25 mm)

Aneurysm lebih sering diwakili oleh kamera tunggal, tetapi ia juga boleh menjadi pelbagai ruang.

Aneurisme biasanya tunggal, tetapi boleh berganda (15%), terletak pada arteri yang berbeza.

Dalam jumlah pemerhatian yang besar (97%), aneurisma terletak di bahagian anterior bulatan arteri otak besar (bulatan Willis) dan hanya 3% aneurisma terletak di lembangan vaskular vertebrobasilar.

Lebih kerap aneurisma terletak di kawasan:
• anterior cerebral (PMA) dan arteri ikat anterior (PSA) - dalam 47%,
• Arteri karotid dalaman (ICA) - dalam 26%,
• arteri serebral pertengahan (MCA) - dalam 21%,
• cawangan distal PMA - dalam 3%

Di kawasan garpu arteri basilar atau mulut arteri cerebellar bawah posterior, aneurisme hanya dapat diperolehi dalam 3%.

Dengan pelbagai aneurisma, gambaran ini agak berbeza - selalunya aneurisma berlaku di kawasan MCA dan ICA - dalam 35 dan 34%, dan kurang kerap dalam bidang PMA - PSA - dalam 22%.

Aneurisma tunggal didiagnosis dalam 91%, berbilang - dalam 9% pesakit.

EPIDEMIOLOGI

Aneurisma bagi kapal serebrum lebih biasa di kalangan wanita.

Terdapat persamaan antara penyetempatan aneurisma, umur dan jantina pesakit. Adalah diingatkan bahawa pada kanak-kanak nisbah aneurisma pada kanak-kanak lelaki dan perempuan adalah 3: 2, pada orang muda - 1: 1, dan pada orang dewasa aneurisma kurang biasa pada lelaki berbanding wanita, dan nisbahnya ialah 2: 3.

• Pada wanita, aneurisma (pecah dan tanpa pecah) lebih biasa di rantau bahagian supraclinoid arteri karotid dalaman.
• Pada lelaki, aneurisma arteri serebral anterior - arteri ikat anterior adalah lebih biasa di kalangan aneurisma yang pecah, dan di kalangan aneurisma yang tidak terkeluar - dalam bahagian supraclinoid arteri karotid dalaman.

Aneurisme boleh menyebabkan pendarahan intrakranial dalam mana-mana tempoh kehidupan seseorang, tetapi lebih kerap di antara umur 40 dan 60 tahun. Insiden pecah aneurisme meningkat dari 3 per 100,000 penduduk di kalangan orang di bawah 30 tahun hingga 30 bagi setiap 100,000 penduduk di kalangan orang berusia lebih 60 tahun.

Faktor risiko untuk pecah aneurisme adalah hipertensi, merokok, dan umur.

Kematian dalam 2-3 minggu pertama selepas pecah aneurisme berubah dari 20 hingga 30%, kira-kira 20% pesakit menjadi kurang upaya.

Pendarahan berulang dari aneurisme adalah penyebab utama kematian dan kecacatan yang tinggi.

Risiko pemecahan aneurisma dalam tempoh 2 minggu pertama penyakit ini mencapai 20%, dalam masa 1 bulan - 33% dan dalam tempoh 6 bulan - 50%. Tambahan lagi, risiko pecahnya aneurisma berkurang dengan ketara dan berjumlah kira-kira 3% setahun. Lethality dari pecahnya aneurysm sangat tinggi dan mencapai 40-50%. Dari kerosakan otak primer yang disebabkan oleh pendarahan, setiap pesakit ketiga meninggal - 25-35%. Sesetengah penyelidik percaya terdapat nenek moyang klinikal pecah aneurisme.

GAMBAR KLINIKAL

Gejala utama pecah aneurisme adalah sakit kepala yang teruk yang cepat menyebar. Pada masa yang sama, loya, muntah berulang. Pada masa yang berlainan, kesedaran mungkin hilang. Kemudian sindrom meningeal bergabung dengan cepat, kejang epileptiform mungkin berlaku. Dalam tempoh akut, demam boleh berlaku, terdapat sel darah putih yang sedikit meningkat dalam darah, dan darah dalam cecair serebrospinal.

Menurut kursus klinikal, aneurisma arteri dibahagikan kepada tiga kumpulan:
• koyak (disertai oleh pendarahan intrakranial)
• tidak terkeluar (ditunjukkan oleh kerosakan kepada otak dan saraf kranial)
• tanpa gejala (dijumpai secara kebetulan semasa angiografi)

Dalam manifestasi klinikal pecah aneurisme, dua tempoh dibezakan secara prinsip:
• akut (14 hari pertama selepas pecah aneurisme)
• sejuk - selepas 2 minggu dari permulaan penyakit

Peruntukan dua tempoh yang disebabkan oleh keunikan kursus dalam tempoh 2 minggu pertama - kesan pendarahan (subarachnoid, parenchymal atau ventrikel) dan perkembangan perubahan akibat pendarahan (kekejangan vaskular dan iskemia serebral, hidrosefalus oklisme, sindrom dislokasi). Dalam tempoh yang teruk, risiko pecahnya aneurisme adalah yang tertinggi, yang juga memburukkan lagi penyakit.

Selepas 2 minggu, dalam beberapa pesakit, regresi tindak balas patologi terhadap pendarahan berlaku dan keadaan pesakit stabil.

Sebagai peraturan, manifestasi pertama aneurisme adalah pendarahan subarachnoid (SAH). Dalam tempoh pendarahan yang akut, agitasi psikomotor, hyperthermia, takikardia, dan peningkatan tekanan darah sering berlaku.

Hampir setiap pesakit ketiga dengan pecah aneurisme mempunyai gambaran klinikal atipikal SAH. Varian manifestasi klinikal pecah aneurisme bergantung kepada sindrom klinikal yang terkemuka:
• seperti migrain (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• hipertensi palsu (9%)
• radikal palsu (2%)
• psikotik palsu (2%)
• toksik palsu (2%)

Seiring dengan varian yang dijelaskan dalam perjalanan penyakit, tanda-tanda klinikal SAH juga boleh ditentukan oleh penyetempatan aneurisma.

Aneurysm arteri karotid dalaman

Aneurisma arteri karotid dalaman dibahagikan kepada kumpulan berikut:
• aneurisma dalam sinus cavernous (infraklinoid - terletak di bawah proses berbentuk baji pelana Turki)
• aneurisma bahagian supraclinoid arteri
• aneurisme berdekatan dengan pembentukan karotid

1. Apabila aneurisme terletak di kawasan arteri orbital, sakit kepala boleh dilokalisasi di kawasan paraorbital pada sisi ipsilateral dan disertai dengan kecacatan penglihatan dalam bentuk ketajaman penglihatan dan / atau kehilangan medan visual.

2. Dengan penyetempatan aneurisme di kawasan mulut arteri berkomunikasi posterior biasanya berkembang:
• paresis mengenai saraf oculomotor,
• Gejala hemisferik fasa dalam bentuk hemiparesis kontralateral adalah mungkin.
• kadang-kadang terdapat paresthesia dalam cabang I dan II saraf trigeminal, serta
• Kadangkala tanda-tanda kerosakan pada IV dan VI pasang saraf kranial.

3. Dengan penyetempatan aneurisme di mulut arteri choroidal atas sering diperhatikan:
• paresis saraf oculomotor
• semasa pembentukan hematoma intracerebral, hemiparesis atau hemiplegia mungkin berkembang.

4. Sekiranya pecah aneurisma garpu arteri karotid dalaman:
• sakit kepala lebih kerap dilokalisasi di kawasan depan ipsilateral
• hemiprilat contralateral atau hemiplegia mungkin berkembang

Aneurisme keradangan karotid sering menyebabkan kerosakan visual disebabkan lokasi mereka di sudut luar kerangka.

Bergantung pada penyebaran aneurisma yang berlainan di dalam rongga cavernous, terdapat tiga sindrom sinus yang besar:
• posterior - yang dicirikan oleh kekalahan semua cabang saraf trigeminal dalam kombinasi dengan gangguan oculomotor
• sederhana - kekalahan cabang pertama dan kedua saraf trigeminal dan gangguan oculomotor
• Sindrom Anterior - kesakitan dan kepekaan yang merosot di zon pemuliharaan cawangan I saraf trigeminal dan lumpuh saraf III, IV dan VI.

Aneurisma arteri karotid yang besar dan panjang di dalam sinus yang besar boleh menyebabkan perubahan yang merosakkan tulang-tulang tengkorak, yang dilihat pada radiografi. Apabila aneurisma pecah di dalam rongga rongga, tiada pendarahan di rongga tengkorak disebabkan lokasi ekstradural mereka.

Aneurysm arteri serebral anterior - arteri ikat anterior

Gambar klinikal pecah aneurisma lokasi ini ditentukan oleh luka struktur anatomi berdekatan, termasuk hipotalamus.

Ciri-ciri adalah perubahan mental yang merangkumi:
• kecerdasan emosi
• perubahan personaliti
• psikomotor dan penurunan intelektual
• kecacatan ingatan
• gangguan perhatian
• mutism yang mirip
• sering mengesan sindrom confabulatory-amnestic Korsakov

Apabila aneurisma terputusnya penyetempatan ini, gangguan elektrolit dan diabetes mellitus paling kerap berkembang. Dengan perkembangan hemiparesis, ia sering lebih jelas di kaki.

Aneurisma arteri serebral pertengahan

Sebagai tambahan kepada tanda-tanda SAH, yang berlaku apabila aneurisme lain pecah di lokasi yang berbeza, aneurisme SMA paling kerap berkembang selepas pecah:
• hemiparesis (lebih ketara di tangan) atau hemiplegia
• hemihypesthesia
• motor, sensori atau aphasia total dengan kekalahan hemisfera dominan
• hemianopsia homonik

Aneurysm arteri utama

Alokasikan gejala atas aneurisma arteri utama.

Gejala aneurisma bahagian atas arteri utama:
• paresis tunggal atau dua hala mengenai saraf oculomotor
• simptom Parino
• nystagmus menegak atau rotator
• ophthalmoplegia

Sekiranya pecahnya aneurisma arteri utama, gangguan iskemia dalam arteri serebral posterior boleh dilakukan dalam bentuk hemianopia homonim atau kebutaan kortikal.

Ischemia struktur individu batang otak ditunjukkan oleh sindrom bergantian yang bersesuaian.

Gambar klasik, tetapi jarang berlaku klinikal pecahnya aneurisma arteri basilar adalah:
• perkembangan koma
• kegagalan pernafasan
• Kekurangan tindak balas terhadap kerengsaan
• luas tanpa murid photoreaction

Aneurisme dari arteri vertebra dan cabangnya

Tanda-tanda utama pecah aneurysm lokasi ini:
• disfagia
• dysarthria
• hemiatrofi lidah
• pelanggaran atau kehilangan sensitiviti getaran
• pengurangan sensitiviti kesakitan dan suhu
• dysesthesia di kaki

Dengan pendarahan besar-besaran berkembang koma dengan kegagalan pernafasan.

Digambarkan gejala neurologi yang berkembang semasa aneurisme pecah satu atau lain lokasi, adalah disebabkan bukan sahaja untuk kesan subaraknoid atau parenchymal pendarahan, tetapi perubahan iskemia dalam otak akibat kekejangan vaskular, maka gambar klinikal penyakit ini telah dipilih oleh kekejangan kolam arteri, tahap penyempitan arteri dan ciri-ciri peredaran cagaran.

Dalam menilai manifestasi klinikal, perlu mengambil kira masa penyakit ini, setiap tahap yang dicirikan oleh:
• kekerapan kejadian tertentu
• komplikasi bentuk (berulang pendarahan dari aneurisme, hematoma intraserebrum, pendarahan ke dalam ventrikel, hydrocephalus, kekejangan arteri dan iskemia serebrum, elektrolit dan gangguan endokrin, kardiovaskular dan paru-paru, dan lain-lain).

Dengan semua kepelbagaian gambar klinikal dalam amalan neurologi dan bedah saraf menggunakan klasifikasi keterukan keadaan.

Yang paling umum ialah klasifikasi yang dicadangkan oleh Hunt - Hess (1968):
Gred I - Tidak mengalami gejala neurologi yang teruk (sakit kepala ringan, gejala kulit kecil).
Gred II - Sakit kepala dan gejala shell yang teruk tanpa gejala neurologi focal.
Gred III - Gangguan permukaan kesedaran (kekeliruan, kekeliruan) dengan gejala saraf neurologi yang minimum.
Keterukan IV - Gejala neurologi yang menakjubkan, sederhana atau parah.
V keterukan - Koma dalam, gejala penghijrahan.
Di samping itu, Glasgow Coma Scale digunakan untuk menentukan tahap kemurungan kesedaran.

Keterukan keadaan mengikut klasifikasi Hunt-Hess adalah sebanding dengan skala koma Glasgow. Jadi, saya keterukan keadaan diklasifikasikan Hunt - Hess sepadan dengan 15 mata kepada tahap Glasgow Coma Scale, II-III - 14-13 markah, IV keterukan - 12-7 Rata keterukan dan V - 6-3 mata.

Persatuan Neurosurgeon Dunia (WFNS) telah mencadangkan skala universal keterukan untuk SAH, yang berdasarkan klasifikasi Hunt-Hess, skala koma Glasgow, dan kehadiran atau ketiadaan gangguan pergerakan.

Penciptaan skala sedemikian adalah kerana keperluan penyeragaman data mengenai kajian hasil pemeriksaan, rawatan konservatif dan pembedahan pesakit dengan aneurisma, ramalan hasil penyakit dan program perubatan lain pada SAH.

Selepas mengenal pasti pesakit dengan SAH, diperlukan untuk memanggil ahli bedah saraf untuk berunding dan memindahkan pesakit ke hospital neurosurgi khusus, yang mempunyai:
• jabatan dan pakar neurosurgi dengan pengalaman mikrosurgeri aneurisma;
• jabatan diagnostik radiologi, dilengkapi dengan seriograph untuk angiografi serebrum, komputer x-ray (CT) dan tomografi magnetik (MRI) magnetik
• bilik operasi yang dilengkapi dengan peralatan untuk pembedahan aneurisma otak (mikroskop operasi, instrumen microsurgical untuk melakukan operasi pada aneurysm)
• jabatan neuroreanimation
• Jabatan diagnostik berfungsi (untuk electroencephalography - EEG - dan pendaftaran potensi yang ditimbulkan)

KURSUS di hospital neurosurgi

Selepas pesakit memasuki hospital neurosurgi khusus, di hadapan tanda-tanda klinikal SAH dan disangka aneurisme pecah, selain daripada kajian klinikal dan neurologi umum, mereka menjalankan:
1) penilaian keterukan keadaan pesakit pada skala Hunt - Hess
2) CT scan otak untuk menentukan bentuk pendarahan anatomis pada skala C.Fisher
3) angiografi serebrum untuk menentukan punca pendarahan, untuk menentukan lokasi, bentuk dan saiz aneurisme
4) Brain MRI advantageously dijalankan selepas 4-7 hari selepas SAH (sebaik-baiknya 2-3 minggu dan pada pesakit dengan pelbagai aneurisme, pecah untuk menentukan dan mengesan tanda-tanda pendarahan pesakit tua yang diterima untuk diperiksa dalam tempoh yang lewat CAA)
5) jenis penilaian EEG EEG mempunyai nilai ramalan (berlakunya gelombang pada theta EEG, delta-range dalam ketiadaan irama alfa adalah tidak menguntungkan dan menyifatkan fungsi Otak luka sering disebabkan oleh iskemia dan vasospasm)
6) sonografi Doppler transcranial dan penentuan indeks Lindengaard (nisbah kadar aliran darah linear min di MCA dan di ICA di sisi yang sama biasanya kurang dari 3, dengan kekejangan vaskular bersamaan dengan 3-6 atau lebih)

X-ray CT

Dengan bantuan CT scan otak pada pecah aneurisma, jenis pendarahan ditentukan bergantung kepada bentuk anatominya.

Data CT (bilangan dan kelaziman darah tertumpah) berpadanan dengan keparahan keadaan dan prognosis penyakit. Oleh itu, dalam pendarahan jenis I, spasm vaskular biasanya tidak berkembang, dan pada jenis III, kekejangan vaskular akibat pendarahan berkembang dalam 100% dan diucapkan dan meluas. Oleh itu, insiden dan kelaziman kenaikan kekejangan dan kekerapan komplikasi iskemia dalam ketiadaan CAA perubahan iskemia tidak membangunkan di I jenis pendarahan komplikasi iskemia disebabkan oleh kekejangan dibangunkan dalam 25% dan jenis II - 96% dan III jenis - tidak lebih daripada 40 % (tab 3).

Dalam 2 minggu pertama selepas pecah aneurisme, menggunakan CT, pelbagai perubahan dapat dikesan di lebih dari 80% pesakit:
• pendarahan basal - dalam 74%
• hematomas intracerebral - dalam 22%
• pendarahan intraventricular - dalam 14%
• hidrosefalus - dalam 22%
• Perubahan iskemik dalam tisu otak - dalam 64%.

Dalam 20% pesakit yang mengalami pecah aneurisme, perubahan pada CT tidak dikesan.

Menurut sifat pendarahan pada CT, penyetempatan aneurisme boleh diandaikan:
• Dalam aneurisma arteri ikat anterior, darah terletak di fissure interhemispheric dan unjuran plat akhir, dan hematoma berada di medan mediobasal dari lobus frontal.
• Sekiranya terdapat aneurisma, pendarahan ICA merebak ke tangki yang mengelilingi yang sesuai, seringkali menembusi ke dalam ventrikel sisi, dan hematoma meluas ke persimpangan lobus depan dan temporal.
• Untuk aneurisma PKS, darah ada di fisur sisi, dan hematomas berada di dalam lobus temporal.
• Dalam aneurisma garpu arteri basilar, darah mengisi tangki antara tangki.
• Dalam aneurisma arteri cerebellar inferior posterior, ia menyebar ke fossa kranial posterior dan menembusi ventrikel IV.

Imbasan CT mendedahkan aneurisma dalam 39% pesakit yang diperiksa, yang kelihatan seperti pusat bentuk bujur ketumpatan yang meningkat (dari +46 hingga +78 unit N). Semakin besar aneurisme diameternya, semakin mudah dikesan semasa peperiksaan CT.

Angiografi penolakan digital

Kajian itu dilakukan secepat mungkin selepas pesakit dimasukkan ke hospital di hospital neurosurgi. Memandangkan frekuensi tinggi aneurysma berganda, angiografi perlu meliputi dua karotid dan dua lembangan vertebra.

Angiografi dilakukan dalam unjuran depan dan sisi, dan, jika perlu, dalam unjuran dan serpihan atipikal yang lain. Berdasarkan kajian angiografi, keparahan dan kelaziman kekejangan vaskular ditentukan.

Pengesanan utama aneurisma menyumbang 49-51% daripada semua kes SAH nontraumatik.

Sekiranya pesakit mempunyai gambaran klinikal khas SAH aneurysmal, tanda-tanda angiografi kekejangan vaskular dan tiada aneurisma pada angiograms, disarankan untuk mengulangi kajian angiografi 3-4 minggu selepas pendarahan, yang memungkinkan untuk mendedahkan aneurisma sebelum ini yang tidak terkandung dalam kira-kira 3% pesakit. Melakukan kajian angiografi ketiga 5-6 bulan selepas pendarahan membolehkan pengesahan aneurisma tambahan dalam kurang daripada 1% pesakit.

Angiografi resonans magnetik

Sensitiviti angiografi resonans magnetik (MRA) dalam menentukan aneurisma otak mencapai 74-100%, dan kekhususan - 76-100% berbanding dengan angiografi pengurangan digital.

Dengan bantuan MPA, pengesanan aneurisma dengan garis pusat lebih daripada 3 mm adalah 86%, yang dapat dibandingkan dengan angiografi pengurangan digital.

Pada masa ini, MPA biasanya dilakukan selepas pemeriksaan untuk pesakit yang mempunyai risiko angiospasm serebral dan individu yang mempunyai SAH.

Angiografi tomografi terkomputer

Kepekaan tiga angiografi CT angiography (CTA) dengan aneurisma sekurang-kurangnya 2 mm diameter mencapai 88-97%, dan kekhususan - 95-100%. KTA amat penting dalam klinik neurosurgi, ia membolehkan untuk mendapatkan imej tiga dimensi dan menentukan pembahagian arteri dan aneurisma dengan struktur tulang yang berdekatan, yang diperlukan untuk merancang akses kepada aneurisme.

RAWATAN SURGIKAL PESAKIT DENGAN pecah Aneurysm

Di kebanyakan klinik yang berurusan dengan masalah pembedahan aneurisma otak, pilihan kaedah rawatan - pembedahan atau endovaskular - sering ditentukan atas dasar menilai keparahan keadaan pesakit, gangguan neurologi sedia ada, nombor, lokasi dan ciri-ciri anatomi dari aneurisma, serta kemampuan teknikal jabatan untuk melakukan operasi.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan aneurisma otak

Risiko rebel dari aneurisme

Dalam 2 minggu pertama selepas pecah aneurisme, pendarahan berulang terjadi pada 15-20% pesakit. Dalam 6 bulan pertama selepas pecah aneurisme, pendarahan berulang berkembang dalam 50% pesakit dengan mortaliti hingga 60%. Sejak itu, risiko pendarahan semula adalah 3% setahun dengan kadar kematian 2% setahun.

Pendarahan intraventricular (IVH) dan hidrosefalus akut

IVH berlaku pada 13-28% daripada semua kes aneurisma pecah dalam satu siri pemerhatian klinikal. Kehadiran di dalam pesakit dilatasi ventrikel dan hemoampathic mereka adalah faktor prognostik yang paling penting dalam hasil yang tidak baik.

Intracerebral hematomas (VMG)

VMGs berlaku dalam 20-40% dan mempunyai jumlah lebih daripada 30 cm3 menyebabkan kesan mampatan dan kehelan otak, oleh itu, mereka memerlukan campur tangan kecemasan.

Kekejangan vaskular

Kekejangan vaskular berkembang pada semua pesakit dengan aneurisma yang pecah, secara klinikal ditunjukkan oleh gejala iskemia serebrum dan batang otak pada 20-30%, menyebabkan kematian dalam 17% daripada kes. Gejala iskemia biasanya berkembang 6-8 hari selepas SAH. Oleh itu, adalah perlu untuk berusaha untuk melakukan operasi pada aneurisma sebelum perkembangan iskemia serebrum.

Operasi dalam tempoh akut dilakukan dengan:
1) I - II keterukan mengikut Hünt - Hess tanpa mengira bentuk pendarahan anatomi
2) Tahap keterukan III mengikut Siklus Hess dengan halaju aliran darah sistolik dalam M1 kurang daripada 200 cm / s, kekejangan yang tidak dinyatakan dan tidak diperuntukkan, menurut angiografi
3) Keterukan IV-Hess disebabkan oleh hematoma intracerebral dengan perkembangan sindrom dislokasi atau IVH dan hydrocephalus akut

Jumlah pembedahan dalam tempoh akut melibatkan: memotong aneurisme, penyingkiran bekuan darah dari tangki basal, penembusan plat akhir, penyingkiran BMU (jika ada), pemasangan saliran ventrikel luaran semasa alur intraventrikular dan hidrosefalus akut.

Pembedahan untuk pecah aneurisme ditangguhkan sehingga tempoh sejuk dengan:
1) III - IV derajat keterukan mengikut Siklus Hess dengan aliran darah sistolik dalam M1 lebih daripada 200 cm / s, spasm yang disebut dan meluas, mengikut data dari CA, III - IV jenis perubahan EEG
2) V derajat keterukan mengikut Hunt - Hess, jika keterukan keadaan tidak ditentukan oleh hematoma intracerebral atau pendarahan intraventricular dan hidrosefalus akut

Jumlah operasi dalam tempoh sejuk melibatkan:
• kliping aneurisme
• pengenaan saliran ventrikuloperitoneal semasa pembangunan hidrosefalus aresorptive

Rawatan aneurisma endovaskular perlu diutamakan apabila:
1) aneurisma tidak boleh diakses untuk penyetempatan intervensi langsung, terutamanya lembangan vertebrobasilar
2) dengan aneurisma fusiform
3) orang tua (lebih 75 tahun)

Aneurysm tidak terkeluar
Risiko pendarahan dari aneurisma yang tidak terkeluar adalah kira-kira 1% setahun, jadi apabila aneurisma yang tidak dapat dikesan dikesan, persoalannya selalu timbul mengenai kemungkinan operasi dan kaedah mematikannya dari aliran darah.

Operasi ditunjukkan dengan faktor risiko untuk pecah aneurisme:
• hipertensi
• usia muda
• Ketersediaan maklumat mengenai pendarahan intrakranial yang dipindahkan di kalangan saudara-mara
• saiz aneurisme lebih daripada 10 mm

Seks wanita dan merokok juga merupakan faktor risiko bagi pecah aneurisme.

Peraturan utama dalam menentukan tanda-tanda untuk operasi dengan aneurisma yang tidak terkeluar adalah bahawa risiko operasi tidak melebihi risiko pecahnya.

Operasi pada aneurisme yang tidak terkeluar boleh dilakukan hanya di klinik khusus yang sentiasa terlibat dalam mikrosurgeri aneurysm. Campur tangan endovaskular lebih disukai apabila aneurisme yang tidak terkeluar terletak di lembah vertebrobasilar.

Puan-puan, aneurisme, secara definisi, adalah patologi arteri, aneurisma arteriovenous tidak wujud, sama seperti istilah aneurisma vena tidak wujud.
Dalam kes pertama adalah sesuai untuk bercakap tentang kecacatan arteriovenous, di kedua mengenai penyakit urat ektatik atau pengembangan varikos.

Tambah komen

Penilaian

Penarafan hanya tersedia untuk pengguna.

Sila login atau mendaftar untuk mengundi.