Teknik pembedahan pintasan mammarocoronary

Terdapat beberapa penyakit di mana, sebagai tambahan kepada rawatan lain, perlu dilakukan pembedahan. Hari ini, pembedahan telah membangunkan kaedah yang cukup untuk memperbaiki keadaan pesakit, contohnya, jika ia menyangkut hati.

Salah satu jenis pembedahan biasa adalah pembedahan pintasan arteri koronari, yang dilakukan semasa penyakit koronari. Ia dibahagikan kepada dua jenis, salah satunya adalah bypass mammarocoronary.

Perbezaannya adalah bahawa dalam proses campur tangan pembedahan arteri toraks dalaman digunakan, dan proses itu sendiri tidak berubah. Betapa perlu adalah ukuran sedemikian?

Tujuan operasi

Jelas bahawa operasi itu hanya ditetapkan apabila perlu. Hakikatnya ialah kerana plak aterosklerosis yang terbentuk di arteri yang membekalkan darah ke jantung, lumen mereka menyempitkan, yang membawa kepada akibat yang serius. Gangguan bekalan darah menyumbang kepada kerosakan dan kelemahan miokardium, kerana ia tidak lagi dibekalkan dengan jumlah darah yang diperlukan untuk operasi normal.

Akibatnya, semasa aktiviti fizikal, seseorang merasakan perkembangan angina, iaitu sakit di dada. Walau bagaimanapun, ini bukan akibat yang paling teruk.

Kekurangan bekalan darah boleh menyebabkan infarksi miokardium, iaitu kematiannya, yang mengancam kehidupan pesakit.

Diakui, penyakit arteri koronari adalah patologi yang paling biasa dan berbahaya, yang tidak melepaskan wanita atau lelaki, dan sering menyebabkan kematian selepas rawatan tidak dilakukan atau terlambat.

Walau bagaimanapun, ada tanda-tanda khas untuk operasi-operasi koronari mamalia:

• pesakit yang pernah mengalami phlebectomy;
• trombosis shunts koronari, yang sebelum ini dikenakan;
• operasi revaskularisasi berulang;
• pesakit yang mempunyai urat varikos.

Sudah tentu, untuk menentukan sama ada tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan ini dapat dibuktikan, perlu dilakukan angiografi arteri subclavian.

Kelebihan dan kekurangan

Jenis pintasan mammarocoronary mempunyai beberapa kelebihan penting.

1. Arteri mamma adalah tahan terhadap aterosklerosis.
2. Arteri dalaman thoracic tidak mempunyai urat vena dan injap, lebih-lebih lagi, ia lebih sesuai untuk pembedahan pintasan daripada vena, kerana ia mempunyai diameter besar.
3. Arteri mamalia mempunyai endothelium, yang merembeskan nitric oxide dan prostacyclin, yang mempromosikan agregasi platelet.
4. Arteri mammary dapat meningkatkan diameter, yang merupakan faktor yang baik jika perlu untuk meningkatkan aliran darah.
5. LV berfungsi dengan lebih baik.
6. Pesakit dengan satu shunt mamma mempunyai kadar survival yang lebih tinggi.
7. Arteri mammar, seperti shunt koronari, tahan lama berbanding dengan vena.
8. Mengurangkan risiko pulangan angina, kegagalan jantung, infark miokard dan campur tangan pembedahan berulang.
9. Risiko embolus bahan berkurangan jika pengkalsifikasi aorta menaik berlaku.

Di samping itu, semasa operasi, hanya satu anastomosis yang digunakan, jadi tidak perlu mengenakan anastomosis proksimal. Berhubung dengan kelebihan pembedahan mammarocoronary ini, menjadi jelas betapa pentingnya bagi mereka yang disyorkan.

Sudah tentu, adalah mustahil untuk membayangkan bahawa sebarang campur tangan pembedahan tidak mempunyai komplikasi, jadi penting untuk memahami apa kesulitan yang wujud dalam pelaksanaan jenis pintasan yang kita bincangkan.

Kesukaran sedemikian, di atas semua, berkaitan dengan perbezaan besar dalam diameter arteri koronari yang betul dan arteri kiri toraks dalaman, serta cabang anterior arteri koronari yang terletak di antara ventrikel dan arteri kiri toraks dalaman.

Di samping itu, revascularization beberapa arteri adalah terhad, kerana terdapat hanya dua arteri dalaman dada. Adalah agak sukar untuk mengasingkan arteri dada dalaman, yang juga menjadikan proses lebih sukar. Adalah penting untuk menganggap bahawa dari segi teknikal ia lebih sukar untuk mengenakan anastomosis arteri dalaman dada, kerana ia mempunyai dinding yang nipis dan bukan diameter yang besar.

Teknologi operasi

Teknik operasi kaedah ini agak rumit, tetapi menarik. Selepas sternotomy median dilakukan, pakar bedah memilih arteri dalaman dada, termasuk urat dan tisu subkutan. Dalam kes ini, tahap hipokondrium kelima atau keenam diambil, iaitu, hampir di kawasan berhampiran tempat pelepasan dari arteri subclavian. Pada ketika ini, diameter kira-kira 2.5 mm. Kemudian ligation cawangan sampingan dilakukan.

Arteri dada dalaman diapit di tempat pelepasannya. Ini dilakukan supaya kekejangannya tidak berkembang. Kemudian larutan papaverine hydrochloride yang tidak kuat disuntik ke ujung silang yang distal. Selepas itu, aliran darah bebas harus sekurang-kurangnya 100-120 ml / min, dan mengukurnya dengan pendarahan.

Anastomosing akhir dilepaskan dari kulit luar dan tisu sekeliling. Kemudian arteri koronari dibuka secara meluas 4-8 mm di sepanjang dinding anterior. Doktor mengenakan anastomosis dengan jahitan berterusan atau jahitan terganggu individu. Terbaik jika kaedah akhir hingga akhir digunakan.

Adalah penting untuk mengelakkan peredaran arteri dalaman dada, jadi ia tetap kepada epikardium untuk tisu-tisu di sekelilingnya.

Terdapat dua cara untuk mengenakan anastomosis:

• Mod Retrograde. Kaedah untuk memohon anastomosis mamalia-koronari digunakan apabila diameter arteri dalaman thoracic terlalu kecil, yang bermakna ruang intercostal kelima atau keenam. Arteri berpotongan pada titik di mana ia berlepas dari arteri subclavian. Akhir distal adalah anastomosis dengan arteri koronari. Ini selesai hujung atau hujung.

• Kaedah shunt "melompat". Ia adalah ciri pintasan beberapa arteri koronari. Pada masa yang sama, cawangan interventricular dan pepenjuru dihancurkan oleh satu arteri dalaman thoracic, serta dua cawangan arteri jenis sampul surat.

Selepas pembedahan

Selepas operasi, pesakit dipantau dengan teliti. Pemeriksaan sinar-X dan elektrokardiografi dilakukan, dan ujian darah diambil. Semua tanda-tanda penting direkodkan. Untuk beberapa waktu, pesakit perlu berada dalam kedudukan yang terlampau dan terus mengambil rasa sakit, antibiotik dan ubat lain.

Secara beransur-ansur, seseorang mendekati gaya hidup yang normal, bagaimanapun, dia sentiasa di bawah pengawasan pakar. Orang yang sakit harus dijaga dengan baik dan mengawal keadaannya, terutamanya sejak pada mulanya ia tidak dapat melakukan tindakan apa-apa secara bebas.

Sebagai contoh, pada hari pertama selepas pembedahan, latihan pernafasan diteruskan. Dalam tempoh ini, tiub saliran dikeluarkan, dan sokongan oksigen terhenti. Doktor menetapkan diet pesakit dan tahap aktiviti fizikal tertentu. Ini bermakna bahawa pesakit cuba duduk di atas katil dan bergerak di sekitar wad, bagaimanapun, bilangan percubaan meningkat secara beransur-ansur. Ia juga disyorkan untuk memakai pembalut elastik sepanjang tempoh ini.

Pada masa akan datang, aktiviti fizikal meningkat, tetapi, sekali lagi, secara beransur-ansur. Ada kemungkinan doktor dibenarkan untuk melakukan senaman mudah untuk kaki dan lengan. Anda juga boleh mula berjalan kaki sepanjang koridor. Kira-kira pada hari keempat selepas operasi, ia dibenarkan bergerak tanpa bantuan dan menggunakan tab mandi. Pesakit terus makan pada diet, tetapi menu menjadi lebih beragam, dan bahagian-bahagiannya meningkat.

Walau bagaimanapun, perlu difahami bahawa operasi ini tidak melegakan seseorang dari aterosklerosis. Itulah sebabnya selepas operasi itu perlu melakukan segala-galanya untuk menghalang perkembangannya. Ini bermakna anda harus melepaskan tabiat buruk dan mewujudkan diet dan aktiviti yang sihat.

Ia juga sangat penting untuk memantau tahap tekanan darah secara teratur dan pergi ke doktor segera jika anda mengalami gejala-gejala buruk. Langkah mudah sedemikian akan memanjangkan hayat dan meningkatkan kualitinya.

Gypsum bypass mammonocoronal

Pembedahan pintasan arteri koronari

CABG merujuk kepada kaedah pembedahan untuk merawat penyakit jantung koronari (CHD), yang mempunyai matlamat untuk terus meningkatkan aliran darah koronari, iaitu. revaskularisasi miokardium.

Petunjuk untuk revascularization miokardium (pembedahan pintasan koronari)

Tanda-tanda utama untuk revascularization miokard adalah:

2) luka prognostically tidak baik pada katil koronari - lesi signifikan hemodinamik proksimal arteri koronari utama kiri dan arteri koronari utama dengan penyempitan 75% atau lebih dan saluran distal yang boleh dilalui,

3) fungsi kontraktual utuh miokardium dengan EF ventrikel kiri 40% dan ke atas.

Pengalaman yang luas yang terkandung dalam kajian angonografi koronari telah mengesahkan hakikat bahawa sifat arteri koronari dalam aterosklerosis yang sebahagian besarnya bersifat segmental, yang juga diketahui dari data pathoanatomi, walaupun bentuk lesi yang tersebar sering ditemui. Tanda-tanda angiografi untuk revascularization myocardial boleh dirumuskan seperti berikut: terletak pada jarak dekat, halangan hemodinamik yang penting dari arteri koronari utama dengan saluran distal yang boleh dilalui. Ketara secara hemodinamik adalah lesi yang menyebabkan penyempitan lumen dari koronari sebanyak 75% atau lebih, dan untuk lesi arteri koronari utama kiri - 50% atau lebih. Lebih tepatnya stenosis terletak, dan tahap stenosis yang lebih tinggi, lebih banyak defisit peredaran koronari, dan lebih banyak intervensi ditunjukkan. Yang paling prognostically tidak menguntungkan adalah lesi arteri koronari utama kiri, terutamanya dalam jenis sirkulasi koronari kiri. Penyempitan proksimal (di atas 1 cabang septal) arteri interventricular anterior, yang boleh menyebabkan perkembangan infark miokard yang luas dinding anterior ventrikel kiri, sangat berbahaya. Petunjuk untuk rawatan pembedahan juga merupakan lesi penting hemodinamik proksimal bagi ketiga-tiga arteri koronari utama.

Coronarogram arteri koronari kiri: stenosis kritikal arteri koronari utama kiri dengan saluran distal yang baik

Salah satu syarat yang paling penting untuk pelaksanaan revaskularisasi miokardia langsung ialah kehadiran saluran yang boleh dilalui dengan stenosis hemodinamik yang signifikan. Adalah lazim untuk membezakan antara kursus distal yang baik, memuaskan dan miskin. Dengan saluran distal yang baik, satu bahagian kapal di bawah stenosis hemodinamik yang paling penting dilalui ke bahagian terminal, tanpa kontur yang tidak teratur. Satu katil distal yang memuaskan ditunjukkan di hadapan kontur yang tidak teratur atau stenena hemodynamically tidak penting dalam arteri koronari distal. Di bawah saluran distal yang buruk, memahami perubahan mendadak tajam di dalam kapal sepanjang atau kekurangan bahagian-bahagian distalnya yang berbeza.

Coronarogram: lesi meresap arteri koronari dengan penglibatan saluran distal

Kontraindikasi kepada pembedahan pintasan arteri koronari secara tradisinya dianggap sebagai: luka diffuse semua arteri koronari, penurunan tajam di EF ventrikel kiri hingga 30% atau kurang akibat lesi pemangkin, tanda-tanda klinikal kegagalan jantung kongestif. Terdapat juga kontraindikasi umum dalam bentuk penyakit bersamaan, khususnya, penyakit paru-paru tidak spesifik kronik (COPD), kegagalan buah pinggang, penyakit onkologi. Semua kontraindikasi ini adalah relatif. Umur yang lebih tua juga bukan merupakan kontra mutlak untuk revascularization miokardium, iaitu, lebih tepat untuk tidak bercakap mengenai kontraindikasi kepada CABG, tetapi mengenai faktor risiko operasi.

Teknik revaskularisasi miokardium

Operasi CABG adalah untuk membuat penyelesaian untuk darah yang memotong segmen proksimal yang terjejas (stenosis atau sesekat) arteri koronari.

Terdapat dua kaedah utama untuk membuat penyelesaian: anastomosis mammarokoronari dan pintasan kaitan koronari arteri koronari dengan urat autogen (urat sendiri) atau autoarterial (arteri sendiri) (saluran).

Apabila shunting mammarocoronary digunakan, arteri thoracic dalaman (HAV) biasanya "bertukar" ke katil koronari oleh anastomosis dengan arteri koronari di bawah stenosis yang terakhir. HAV diisi secara semulajadi dari arteri subclavian kiri, dari mana ia berlepas.

Dalam saluran koronari arteri koronari, saluran yang dipanggil "bebas" digunakan (dari vena saphenous yang besar, arteri radial atau HAV), ujung distal adalah anastomosis dengan arteri koronari di bawah stenosis, dan arteri proksimal dengan aorta menaik.

Pertama sekali, adalah penting untuk menekankan bahawa CABG adalah operasi mikrosurgi, kerana pakar bedah bekerja pada arteri dengan diameter 1.5-2.5 mm. Ia adalah kesedaran mengenai fakta ini dan pengenalan teknik microsurgical ketepatan yang memastikan kejayaan yang dicapai pada akhir 70-an dan 80-an awal. abad yang lalu. Operasi dilakukan dengan menggunakan bedah binokular pembedahan (pembesaran x3-x6), dan beberapa pakar bedah beroperasi dengan mikroskop yang beroperasi, yang membolehkan untuk mencapai perbesaran x10 - x25. Instrumen microsurgical khas dan benang atraumatik yang terbaik (6/0 - 8/0) menjadikannya tepat untuk membentuk anastomosis distal dan proksimal.

Operasi ini dilakukan di bawah anestesia multikomponen umum, dan dalam sesetengah kes, terutama ketika melakukan operasi pada jantung berdetak, juga menggunakan anestesia epidural yang tinggi.

Teknik pembedahan pintasan arteri koronari.

Operasi dijalankan dalam beberapa peringkat:
1) akses ke jantung, biasanya melalui sternotomy median;
2) pengasingan HAV; koleksi rasuah yang dilakukan oleh pasukan pakar bedah lain serentak dengan pengeluaran sternotomy;
3) cannulate bahagian menaik dari aorta dan vena cava dan sambungkan IR;
4) mampatan bahagian menaik aorta dengan penangkapan jantung cardioplegic;
5) pengenaan anastomosis distal dengan arteri koronari;
6) mengeluarkan pengapit dari bahagian aorta;
7) pencegahan embolisme udara;
8) pemulihan aktiviti jantung;
9) pengenaan anastomosis proksimal;
10) mematikan IC;
11) decannulation;
12) menyusun incision sternotomy dengan saliran perikardial rongga.

Kebanyakan pakar bedah pertama mengenakan anastomosis distal artritis pintasan arteri koronari. Jantung diputar untuk mengakses cawangan yang sepadan. Arteri koronari dibuka secara longitudinal di kawasan yang agak lembut di bawah plak atherosclerosis. Memasukkan anastomosis ke bahagian tepi antara rasuah dan arteri koronari. Pertama, anastomos distal saluran bebas terbentuk, dan yang terakhir, anastomosis mammarokoronari. Diameter dalaman arteri koronari biasanya 1.5-2.5 mm. Selalunya, tiga arteri koronari dihancurkan: anterior interventricular, tepi tumpul arteri circumflex dan arteri koronari yang betul. Kira-kira 20% pesakit memerlukan empat atau lebih anastomos distal (sehingga 8). Pada akhir pengenaan anastomos distal selepas pencegahan embolisme udara, pengapit dengan aorta menaik dikeluarkan. Selepas mengeluarkan pengapit, aktiviti jantung dipulihkan dengan sendiri atau oleh defibrillasi elektrik. Kemudian, di dinding ditekan aorta menaik, anastomosa proksimal bentuk saluran bebas. Pesakit hangat. Selepas menghidupkan aliran darah dalam semua shunt, secara beransur-ansur menamatkan IR. Ini diikuti dengan decannulation, pembalikan heparin, hemostasis, saliran dan penutupan luka.

Banyak kajian telah meyakinkan bahawa operasi revascularization miokardium secara langsung meningkatkan jangka hayat, mengurangkan risiko infarksi miokardium dan meningkatkan kualiti hidup berbanding dengan terapi dadah, terutamanya dalam kumpulan pesakit dengan penyakit koronari yang prognostic tidak menguntungkan.

Pembedahan pintasan mammonocoronal

Mammonocoronal shunting (MKSH) adalah kaedah revascularization otot jantung dengan penciptaan anastomosis antara arteri koronari dan dalaman toraks (mamma). Arteri mammary kiri digunakan untuk anastomosis dengan arteri koronari kiri, yang betul - dengan arteri koronari atau anterior anterior interventricular. Kelebihan MKSH berada dalam diameter yang lebih besar, daya tahan dan rintangan arteri mamma kepada aterosklerosis, trombosis, dan kejadian yang lebih rendah daripada angina pectoris yang berulang. Petunjuk khas untuk pembedahan pintasan arteri koronari mamma adalah urat varikos dan phlebectomy dalam sejarah, keperluan untuk CABG berulang untuk disfungsi yang telah dikenakan korelasi oleh arteri koronari sebelum ini.

Di Moscow, kos pengurangan kosmikononari 126000r. (secara purata). Prosedur ini boleh didapati di 2 alamat.

Pembedahan pintasan mammarocoronary berhampiran stesen metro Stesen Sungai

Perbandingan klinik di stesen Sungai Metro untuk memintas oleh Mammarocoronary. Pelantikan dalam talian melalui telefon +7 (499) 705-39-99.

Maklumat am

Apabila melakukan campur tangan ini, arteri koronari arteri toraks dalaman bertindak sebagai autograft untuk shunting.

Kelebihan utama kaedah ini ialah ukuran arteri thoracic dan koronari dalaman bersesuaian antara satu sama lain. Anastomosis hanya perlu satu dan mengenakannya di antara tisu arteri. Arteri mamalia tidak berisiko untuk membina aterosklerosis, ia boleh meningkatkan diameter dengan ketara, yang, jika perlu, akan meningkatkan aliran darah.

Proses prosedur

Persediaan

Pada malam sebelum operasi, pesakit hanya boleh minum air tidak berkarbonat, selepas tengah malam, ia tidak dibenarkan mengambil sebarang makanan atau cecair.

Pembedahan pintasan mamma

Selepas pengenalan anestesia, sternotomi median dilakukan. Dokter kemudian melepaskan arteri dada dalaman, termasuk tisu dan urat subkutaneus. Di tempat pembuangan arteri, ia diapit untuk mengelakkan perkembangan kekejangan.

Arteri kanan thoracic dalaman digunakan untuk revascularization arteri anterior interventricular. Untuk revascularization arteri kiri, arteri kiri toraks dalaman digunakan.

Akhir anastomosis melepaskan kulit luar, tisu sekeliling. Selepas arteri koronari dibuka di sepanjang dinding depan (memanjang dengan 4-8 mm). Pakar bedah meletakkan anastomosis dengan jahitan terganggu individu atau dalam bentuk jahitan yang berterusan.

Tempoh pemulihan

Pada hari pertama pemulihan, latihan pernafasan dilakukan. Tiub saliran dikeluarkan, sokongan oksigen ditamatkan. Doktor memilih pemakanan pesakit dan tahap aktiviti fizikal yang sesuai.

Pada hari keempat anda dibenarkan bergerak secara mandiri dan menggunakan bilik mandi.

Indikasi dan Kontra

Mammonokoronarny shunting ditunjukkan dengan adanya patologi seperti:

• phlebectomy;
• sebelum ini dikenakan trombosis shunts koronari;
• varises valium.

Contraindications

Pembedahan dikontraindikasikan dalam:

• menurunkan tekanan darah;
• luka bahagian pembahagian arteri subclavian;
• emfisema teruk.

Komplikasi

Kesan yang paling mungkin termasuk: bentuk paroxysmal fibrilasi atrium, kerosakan otak.

Harga dan klinik

Perkhidmatan ini disediakan oleh pakar kardiologi di klinik swasta atau pusat kardiologi. Anda boleh mengenali kos, membaca maklumat mengenai institusi perubatan, mendaftar untuk perundingan awal di portal ini.

Cara pemicitan mammarocoronary arteri koronari yang betul pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik

Pemilik paten RU 2407457:

Penemuan ini berkaitan dengan ubat, iaitu pembedahan kardiovaskular. Untuk melakukan ini, lakukan pengenaan anastomosis antara arteri intrathoracic yang betul dan arteri koronari yang betul. Pada masa yang sama, rongga pleura terbuka di dua tempat: di mulut arteri hilar kanan untuk 5-6 cm dan bertentangan dengan tempat shunting arteri koronari yang betul untuk 5-6 cm. Kemudian arteri hilar kanan terpencil dan dilalui melalui rongga pleura yang betul di bawah puncak paru kanan ke arteri koronari yang betul. Buat pengenaan anastomosis mammarocoronary. Kaedah ini membolehkan untuk mengarahkan arteri intrathoracic yang betul dengan laluan terpendek ke tempat yang mencemarkan dan mencapai bahagian lebih jauh dari arteri koronari yang betul, memperluaskan kemungkinan menggunakan arteri hilar kanan untuk memintas arteri koronari yang betul dan memilih taktik pembedahan optik untuk revascularizing operasi jantung. 4 il.

Penemuan ini berkaitan dengan ubat, iaitu pembedahan kardiovaskular.

Pembedahan pintasan arteri koronari adalah teknik pembedahan standard untuk merawat pesakit dengan penyakit jantung koronari. Saluran yang paling penting ialah arteri intrathoracic. Ini disebabkan oleh fakta bahawa terdapat korespondensi di antara diameter arteri thoracic dan koronari dalaman; anastomosis digunakan di antara tisu arteri homogen; hanya satu anastomosis yang diperlukan, oleh itu tidak perlu untuk anastomosis proksimal, yang mengurangkan masa operasi dan mengurangkan kemungkinan ralat teknikal semasa operasi, risiko kerosakan pada aorta. Semua perkara di atas terpakai untuk kedua-dua arteri hilar kanan dan kiri, tetapi secara tradisional arteri hilar kiri lebih biasa digunakan dalam operasi pembedahan pintasan arteri koronari, sejak lebih kerap, sistem arteri koronari kiri dipengaruhi, iaitu, arteri menurun anterior, cawangan pepenjuru. Arteri-arteri ini terletak berdekatan dengan permukaan dalaman sternum dan mudah didapati untuk menghindar dari arteri intrathoracic kiri [1].

Hak arteri toraks dalaman digunakan untuk memintas arteri yang betul koronari atau cawangannya - arteri interventrikel posterior tetapi anatomi kanan arteri koronari terletak jauh dari permukaan dalaman tulang dada, dan oleh itu mungkin akan menghadapi kekurangan saluran panjang untuk shunting mammarokoronarnogo [2].

Seperti yang anda ketahui, jarak terpendek antara dua mata adalah garis lurus. Tetapi, dalam hal pertimbangan shunt mammarocoronary yang betul, tidak ada garis lurus, kerana shunt melingkari rongga pleura dan lobus kanan timus. Dalam kes saluran dari kanan arteri toraks dalaman melalui rongga shunt pleural hak memanjangkan tanpa dibengkokkan, dan ini membolehkan untuk mengenakan anastomosis kanan distal arteri koronari untuk beberapa sentimeter untuk tempoh yang sama arteri saluran betul hilar daripada menggunakan kaedah konvensional melalui rongga perikardium.

Mammarokoronarnoe pintasan arteri koronari yang betul, tepat arteri toraks dalaman dilaksanakan melalui arteri toraks dalaman yang betul melalui rongga perikardium, yang tidak membenarkan untuk sampai ke bahagian distal arteri koronari kanan atau saluran menggunakan "flap percuma", ia membawa kepada kehilangan manfaat mammarokoronarnogo bypass "in situ", keperluan untuk membangunkan tambahan anastomosis proksimal, manipulasi yang tidak diingini pada aorta [3, 4, 5]. Dalam kesusasteraan terdapat karya-karya di mana penulis menghabiskan arteri hilar kanan melalui sinus melintang perikardium dan mencipta "tetingkap" dalam rongga pleura yang betul, tetapi kaedah ini digunakan untuk memintas sistem arteri koronari kiri [6, 7].

Dalam seni sebelum belajar, prototaip yang mencukupi tidak dijumpai.

Tujuan dari penemuan ini adalah untuk meningkatkan kecekapan kaedah.

matlamat dicapai oleh hakikat bahawa sebelum anastomosis di antara arteri toraks dalaman kiri dan arteri koronari yang betul betul rongga pleural dibuka di dua tempat: di muara arteri toraks dalaman yang tepat untuk 5-6 cm dan tempat di hadapan koronari pembedahan pintasan arteri yang tepat untuk 5-6 cm, selepas itu, arteri intrathoracic kanan terpencil dijalankan melalui rongga pleura yang betul di bawah puncak paru-paru kanan ke arteri koronari yang betul, yang membolehkan arteri intrathoracic tepat diarahkan sebagai cara terpendek m ke tempat cantuman dan mencapai lebih bahagian distal arteri koronari yang betul, dan kemudian membuat anastomosis pengenaan mammarokoronarnogo.

Sesuatu yang baru kaedah yang dicadangkan adalah untuk menjalankan hak arteri toraks dalaman melalui rongga pleural yang betul di bawah hujung paru-paru kanan dengan pembukaan rongga pleural di dua tempat pada 5-6 cm: di muara arteri toraks dalaman yang betul dan bertentangan anastomosis mammarokoronarnogo mengenakan antara arteri koronari kanan dan kanan arteri toraks dalaman.

Ciri-ciri baru membolehkan anda untuk menentukan dan mengoptimumkan pendekatan pembedahan, membolehkan mengarahkan kanan arteri toraks dalaman melalui laluan yang singkat ke tempat pembedahan pintasan, dengan itu membolehkan untuk menjalankan shunting arteri koronari yang betul dengan arteri toraks dalaman yang betul dengan beberapa sentimeter distal berbanding dengan kaedah tradisional, yang melibatkan memegang hak arteri toraks dalaman melalui rongga perikardial. Oleh itu, kaedah ini memperluaskan kemungkinan menggunakan arteri hilar kanan untuk melangkau arteri koronari yang betul "in situ" dan mengoptimumkan taktik pembedahan untuk menghidupkan semula operasi jantung. Oleh itu, keupayaan untuk mencipta anastomosis yang mammarokoronarnogo kanan arteri koronari lebih distal membolehkan anda untuk memperluaskan penggunaan hak arteri toraks dalaman dalam koronari pembedahan pintasan arteri dan meningkatkan prognosis bagi pesakit dalam tempoh selepas pembedahan.

Ciri-ciri penting yang mencirikan rekacipta ini, telah ditunjukkan dalam gabungan inventif sifat-sifat baru yang tidak jelas timbul daripada seni terdahulu dalam bidang ini dan tidak jelas kepada pakar.

Set ciri-ciri yang sama tidak terdapat dalam kajian paten dan kesusasteraan sains dan perubatan. Dalam kesusasteraan, tidak ada cara yang jelas untuk mencetuskan mammarokoronari arteri koronari yang betul dengan menjalankan arteri hilar kanan melalui rongga pleura yang betul pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia.

Ciptaan ini boleh digunakan dalam penjagaan kesihatan praktikal untuk meningkatkan kualiti dan keberkesanan rawatan pesakit dengan penyakit arteri koronari.

Oleh itu, penemuan ini memenuhi syarat-syarat paten "Novelty", "Langkah Inventif", "Kebolehgunaan Industri".

Ciptaan ini akan jelas dari keterangan berikut dan lukisan yang dilampirkan kepadanya.

Rajah 1 menunjukkan skema pengikatan mammarokoronari arteri koronari yang betul dengan memegang arteri hilar kanan melalui rongga pleura yang betul pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia, pandangan sisi. 1 - lokasi arteri intrathoracic yang tepat melalui rongga pleura yang betul; 2 - lokasi arteri intrathoracic yang betul melalui rongga perikard; 3 - tapak membuka rongga pleura yang betul di mulut arteri hilar kanan; 4 - tapak pembukaan rongga pleura yang tepat di tempat anastomosis antara arteri intrathoracic yang betul dan arteri koronari yang betul.

Rajah 2 menunjukkan gambarajah pengikatan mammarokoronari arteri koronari yang betul dengan memegang arteri hilar kanan melalui rongga pleura yang betul pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik, pandangan depan. 1 - lokasi arteri intrathoracic yang tepat melalui rongga pleura yang betul; 2 - lokasi arteri intrathoracic yang betul melalui rongga perikard; 3 - tapak membuka rongga pleura yang betul di mulut arteri hilar kanan; 4 - tapak pembukaan rongga pleura yang tepat di tempat anastomosis antara arteri intrathoracic kanan dan arteri koronari yang betul; 5 - arteri koronari yang betul.

Rajah 3 menunjukkan satu contoh intra mammarokoronarnogo pintasan arteri koronari yang betul melalui arteri toraks dalaman yang betul melalui rongga pleural yang tepat pada pesakit dengan penyakit jantung koronari: lokasi secara langsung hak arteri toraks dalaman dalam rongga pleural yang betul. Dalam - keluar dari arteri intrathoracic yang betul dari rongga pleura yang betul dan anastomosisnya dengan arteri koronari yang betul.

Rajah 4 menunjukkan satu contoh intra mammarokoronarnogo pintasan arteri koronari yang betul melalui arteri toraks dalaman yang betul melalui rongga pleural yang tepat pada pesakit dengan penyakit jantung koronari: tempat keluar kanan arteri hilar dari rongga pleural yang betul dan anastomosis dengan arteri koronari yang betul.

Berhubung dengan proses koronari pembedahan standard dijalankan seperti berikut: sebelum anastomosis di antara arteri toraks dalaman kiri dan pembedahan arteri koronari yang betul membuat rongga pleural yang betul pada mulut arteri toraks dalaman yang tepat untuk 5-6 cm dengan cara ini pleura dibuka sebaliknya pintasan koronari yang betul arteri juga panjang 5-6 cm, selepas itu arteri hilar kanan dipisahkan menggunakan alat melalui cina yang betul rongga sial ke arteri koronari yang betul, meletakkannya di bawah hujung paru-paru yang betul, dan kemudian membuat anastomosis pengenaan mammarokoronarnogo.

Contoh klinikal 1.

Pesakit B., 44 tahun, sejarah perubatan No. 6588, telah berada di jabatan pembedahan kardiovaskular sejak 30.09.08. pada 13 Oktober 2008 dengan diagnosis:

Diagnosis asas: CHD. Angina FC III. Mengalami aterosklerosis pada arteri koronari: penyusutan arteri koronari yang betul pada pertengahan pertengahan. PICS (2005). NK 1 sudu besar. NK 2. Latar belakang penyakit: Hipertensi 3 sudu besar. risiko 4. Dyslipidemia.

Selepas pemeriksaan, keputusan dibuat terhadap rawatan pembedahan penyakit mendasar - bypass aorta. 03.10.08 rawatan pembedahan dilakukan - revascularization miokardial langsung pada jantung bekerja. Selepas selesai dengan kaedah piawai thoracotomy dan perikarditomii diperuntukkan kanan arteri hilar dibuka kanan rongga pleural di muara arteri hilar yang tepat untuk 5 cm, sama pleura dibuka sebaliknya pintasan arteri koronari yang betul dalam 6 cm, selepas itu diasingkan kanan arteri hilar menggunakan forsep yang dipegang melalui rongga pleura yang betul, terletak di bawah puncak paru-paru kanan, ke arteri koronari yang betul, dilakukan mammarocoronary pergi anastomosis pada ketiga-tiga distal arteri koronari yang betul. Operasi diteruskan mengikut pelan. Tempoh pascaoperasi awal tanpa komplikasi.

Kaedah yang dicadangkan digunakan oleh penulis dalam 38 pesakit.

Oleh itu, kaedah yang dicadangkan membolehkan untuk menghantar kanan arteri toraks dalaman melalui laluan yang singkat ke tempat cantuman dan mencapai bahagian lebih distal arteri koronari yang betul, memperluaskan penggunaan arteri toraks dalaman hak untuk memintas arteri koronari yang betul dan pilihan taktikal pembedahan optimum pada operasi revascularization pada jantung, yang sangat meningkatkan kecekapan cara.

Rujukan

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. dan lain-lain Pembedahan kardiovaskular: panduan. - M:: Perubatan, 1989, ms.545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Kaedah anastomosis arteri mammary dalaman yang betul dan cawangannya. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Penyelarasan mammary bilateral, penilaian klinikal, fungsional dan angiografi dalam 400 pesakit berturut-turut. Pembedahan Eur J Cardiothorac. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Hasil pemeringkatan arteri paru-paru dalaman dua hala antara saluran pedicled dan melintang. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Meneran, Alain Leguerrier. Revivalisation koronari Thioccic: keputusan angiografi awal. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Tiada peruntukan untuk stenosis gred tinggi. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Mammarokoronarnogo cara untuk memintas arteri koronari yang tepat pada pesakit dengan penyakit jantung koronari, dicirikan oleh fakta bahawa rongga pleural hak untuk anastomosis di antara arteri toraks dalaman kiri dan arteri koronari yang betul dibuka di dua tempat: di muara arteri toraks dalaman yang tepat untuk 5-6 cm dan bertentangan pintasan arteri koronari yang betul untuk 5-6 cm, selepas itu arteri hilar kanan yang dipilih dilalui rongga pleura yang betul di bawah puncak paru kanan ke kanan arteri koronari, dan kemudian anastomosis mammarokonon digunakan.

Pembedahan pembedahan pintasan mamma-koronari (ICS): sejarah pembangunan dan pengenalan klinik

Tarikh laporan: 05/19/2015
Bahagian: Simposium "Operasi dalam pembedahan jantung: pelajaran sejarah" Sesi 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Pertama MGMU mereka. I.M.Shechenova;

Pembedahan pintasan koronari adalah salah satu kaedah utama merawat penyakit jantung koronari (CHD). Pada masa ini, "standard emas" kaedah ini adalah pengikatan mammarocoronary (MCS). Matlamat kerja kami adalah sistematisasi pengetahuan tentang sejarah perkembangan dan pelaksanaan operasi ini di klinik. Di pertengahan abad XX, pakar bedah dilakukan dunia banyak klinik pesakit yang menderita penyakit arteri koronari, yang dikenali sejak awal abad ini, tidak langsung miokardium pembedahan revascularization (HPM): perikardokardiopeksii beroperasi K. Beck (1935) dan variannya, operasi ligation arteri toraks dalaman (ITA) di Fieschi ( 1939). Operasi implan HAV ke dalam miokardium ventrikel mengikut A. Weinberg (1946) adalah "jambatan" dari operasi HPM untuk mengarahkan campur tangan pada arteri koronari. Pada bulan April 1952, V.P. Buat pertama kalinya di dunia, Demikhov meletakkan anastomosis end-to-side antara CAA dan cawangan menurun anterior (LAD) arteri koronari kiri (CA) dengan menggunakan payra cannula. Dia mencadangkan untuk meninggalkan implan HAV ke dalam miokardium mengikut Weinberg, dan bukannya untuk mengakhiri ujung bebas dari SV di bawah tapak oklusi (prinsip PRM). Pada 2 Mei 1960, R. Goetz, buat kali pertama di dunia, membentuk anastomosis di antara HAV kanan dan CA yang betul dalam pesakit menggunakan payr tantalum cannula, tetapi tidak melaporkan operasi yang dilakukannya. 25 Februari 1964 V.I. Buat kali pertama di dunia, Kolesov melakukan PFP dengan mengenakan anastomosis jahitan akhir antara sebelah kiri CAA dan salah satu cawangan CA kiri dalam pesakit berusia 44 tahun. Menurut L.A. Bokeria dan S.P. Glyantseva (2014), idea anastomosis V.I. Kolesov boleh mengambil dari V.P. Demikhov. Oleh 1977, VI Kolesov membangunkan beberapa pengubahsuaian kepada operasinya: UGS 'end-to-side "dan" akhir-ke-akhir "UGS dengan kontinjen apabila selesai CAA dalam terowong di bawah epicardium itu, songsang UGS, UGS endarterektomi serentak, UGS dengan implan HAV yang lain dalam miokardium mengikut Weinberg, MKSH dalam kombinasi dengan AKSH, MKSH dengan bantuan vasoconverter, dan lain-lain Yang pertama di dunia V.I. Kolesov melakukan PFP dalam infark miokard akut dan angina pectoris yang tidak stabil, melakukan MCS pada hati yang bekerja dan melalui minithoracotomy. Trend moden dalam pembangunan pembedahan koronari bertujuan untuk meningkatkan teknologi PFP invasif yang minimum, keperluan utamanya adalah untuk meninggalkan IC dan melakukan operasi pada jantung kerja, serta penggunaan arteri untuk memintas AC. Ini menjadi mungkin dengan pengenalan ketepatan dan teknologi robotik ke dalam amalan, dan campur tangan pada kapal angkasa dengan sokongan endoskopik.

Pembedahan pintasan arteri koronari

Pintasan bypass arteri koronari, penyebaran pintasan arteri koronari (CABG) adalah operasi yang membolehkan untuk mengembalikan aliran darah di arteri jantung dengan mengelakkan penyempitan kapal koronari dengan bantuan shunt.

Penyakit arteri koronari disebabkan oleh penyempitan lumen daripada saluran koronari, yang membawa kepada bekalan oksigen yang tidak mencukupi kepada otot jantung. Dalam keadaan sedemikian, sering ada aduan kesakitan di belakang sternum atau di bahagian kiri payudara, apa yang dipanggil. angina pectoris, atau angina pectoris. Dalam kes sedemikian, prosedur diagnostik ditunjukkan, yang utama adalah angiografi koronari. Mengikut keputusan kajian ini, keputusan rawatan selanjutnya dibuat secara langsung semasa angiografi koronari. Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk memperluaskan kawasan sempit dengan angioplasty belon dan memasukkan stent, tetapi dalam kebanyakan kes, pembedahan pintasan aorto-koronari (CABG) adalah perlu. Pembedahan tepat pada masanya untuk pembedahan pintasan arteri koronari menghalang perubahan tak berbalik dalam otot jantung, dalam banyak kes meningkatkan kontraksi miokardium dan meningkatkan kualiti dan panjang umur.

Pembedahan CABG memerlukan konsentrasi maksimum pakar bedah dan pasukannya, termasuk pembantu, pakar anestesiologi, pakar perfusiologi dan jururawat operasi. Operasi ini berlangsung secara purata 3-4 jam. Ia dijalankan terutamanya dengan penggunaan pintasan kardiopulmonari. Dalam sesetengah kes, operasi ini mungkin berlaku pada jantung yang berdegup. Keputusan mengenai cara melakukan pembedahan pintasan aorta-koronari dilakukan secara individu bergantung pada jenis dan keparahan kapal koronari dan keperluan untuk operasi tambahan secara serentak (penggantian atau pembinaan semula salah satu injap, penghapusan aneurisme, dll.).

Kelebihan pembedahan pintasan arteri koronari tanpa IC adalah

• tiada kerosakan trauma terhadap sel darah
• tempoh operasi yang lebih pendek
• pemulihan pasca operasi yang cepat,
• kekurangan komplikasi yang berkaitan dengan IR.

Pada masa ini dengan koronari cantuman pembedahan pintasan biasanya digunakan dari arteri dalaman susu (mammarokoronarnoe pembedahan bypass), arteri radial (koronari arteri bypass autoarterial), urat saphenous besar anggota badan yang lebih rendah (autovenous pintasan arteri koronari cantuman).

Pembedahan pintasan mammarocranial yang pertama kali diadakan di Amerika Syarikat pada 2 Mei 1960 di Kolej Perubatan. Albert Einstein. Operasi itu dijalankan oleh Dr. Robert Goetz [sumber tidak dinyatakan 435 hari].

Pertama berjaya operasi mammarokoronarnogo pintasan USSR menghabiskan Leningrad profesor Vasily Kolesov pada tahun 1964. Pada tahun 1967, pakar bedah Argentina René Favaloro, yang bekerja di Klinik Cleveland (Amerika Syarikat), ikut autovenous koronari arteri bypass cantuman pertama.

Pemulihan selepas pembedahan pintasan arteri koronari

Biasanya, beberapa lama selepas melakukan CABG, pesakit berada di alat pengudaraan paru-paru buatan. Selepas memulihkan pernafasan spontan, perlu untuk memerangi genangan dalam paru-paru: mainan getah sesuai untuk ini, yang pesakit mengembang 10-20 kali sehari, dengan itu mengalihkan dan meluruskan paru-paru.

Tugas seterusnya ialah rawatan dan pembedahan luka besar sternum dan kaki bawah. Selepas 7-14 hari luka kulit sembuh dan pesakit dibenarkan mandi.

Semasa pembedahan CABG, sternum dibedah, yang kemudiannya disegel dengan jahitan logam, kerana ini adalah tulang yang sangat besar dan ia membawa beban besar. Kulit di atas sternum sembuh dalam beberapa minggu, dan tulang itu sendiri memerlukan sekurang-kurangnya 4-6 bulan. Untuk penyembuhannya lebih cepat diperlukan untuk memastikan kedamaiannya, untuk tujuan ini mereka menggunakan pembalut perubatan khas. Ada kemungkinan untuk melakukan tanpa korset, tetapi terdapat kes-kes ketika pasien yang menjalani jahitan dipotong dan sternum tersebar, akibat operasi berulang dilakukan, walaupun tidak sebesar. Oleh itu, pesakit digalakkan membeli dan menggunakan pembalut dada.

Kerana kehilangan darah semasa pembedahan, anemia berkembang pada semua pesakit, ia tidak memerlukan rawatan khas; Diet yang ditetapkan termasuk daging rebus, hati dan, sebagai peraturan, selepas sebulan tahap hemoglobin kembali normal.

Tahap pemulihan seterusnya adalah peningkatan dalam mod motor. Selepas pembedahan, apabila angina tidak lagi mengganggu, doktor menetapkan cara untuk meningkatkan kadarnya. Biasanya mereka bermula dengan berjalan kaki sepanjang koridor sehingga 1000 meter sehari, dan secara beransur-ansur meningkatkan beban. Dari masa ke masa, mod motor tidak terhad.

Selepas keluar dari hospital, dinasihatkan agar pesakit pergi ke sanatorium untuk pemulihan akhir.

2-3 bulan selepas operasi, disarankan untuk menjalankan ujian tekanan HEM atau Treadmill untuk menilai bagaimana penyelesaian yang baru diluluskan dan seberapa baik oksigen miokardium dibekalkan. Sekiranya tiada kesakitan atau perubahan ECG semasa ujian, maka pemulihan dianggap berjaya.

Dalam kes pelanggaran pesakit atau penamatan langkah perubatan, diet dan fizikal dalam tempoh pemulihan, pengulangan plak mungkin, dan pembedahan berulang mungkin dinafikan. Dalam sesetengah kes, penyempitan penyempitan baru boleh dilakukan.

Contraindications pembedahan bypass arteri koronari

Petunjuk untuk pembedahan pintasan arteri koronari

Petunjuk untuk pembedahan pintasan arteri koronari

Rawatan pesakit dengan penyakit arteri koronari adalah berdasarkan peruntukan yang berikut:

- oklusi arteri koroner trombotik proksimal adalah penyebab infarksi miokardium (MI);

- selepas oklusi secara tiba-tiba dan berpanjangan arteri koronari, necrosis tidak dapat dipulihkan zon miokardium berkembang (dalam kebanyakan kes, proses ini selesai dalam masa 3-4 jam, maksimum 6 jam);

- Saiz infark miokard adalah penentu penting fungsi ventrikel kiri (LV);

- fungsi LV pula merupakan penentu yang paling penting pada awal (di hospital) dan jauh (selepas keluar) kematian.

Jika campur tangan perkutaneus dilaksanakan (stenosis teruk arteri koronari kiri, meresap luka multivessel atau kalsifikasi arteri koronari) atau angioplasti dan stenting terbukti tidak berjaya (kehilangan upaya untuk menjalani restenosis stenosis-stent) menunjukkan operasi dalam kes-kes berikut:

Saya menyenaraikan tanda-tanda untuk pembedahan.

Pesakit dengan angina refraktori atau jumlah besar myocardium ischemic:

- angina III-IV FC, refraktori terhadap terapi dadah;

- Angina tidak stabil, refraktori terhadap terapi dadah (Istilah "sindrom koronari akut" berlaku untuk variasi angina yang tidak stabil dan MI. Menentukan tahap troponin membantu membezakan angina yang tidak stabil tanpa MI dari MI tanpa ketinggian ST).

- iskemia akut atau ketidakstabilan hemodinamik setelah cuba angioplasti atau stenting (terutama semasa pembedahan dan gangguan aliran darah dalam arteri);

- membangunkan infarksi miokard dalam masa 4-6 jam dari awal kesakitan dada atau kemudian kehadiran iskemia berterusan (ischemia pasca infark awal);

- ujian tekanan positif yang mendadak sebelum pembedahan abdomen atau pembedahan vaskular;

- Edema pulmonari iskemia (bersamaan dengan angina pada wanita tua).

Kumpulan indikasi untuk pembedahan.

Pesakit dengan pektoris angina yang teruk atau iskemia refraktori, di mana operasi akan meningkatkan prognosis jangka panjang (ijazah ketara iskemia yang disebabkan oleh ujian tekanan, lesi koronari yang signifikan dan keadaan fungsi kontraksi LV). Hasil ini dicapai dengan menghalang MI dan memelihara fungsi mengepam LV. Operasi ini ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami gangguan fungsi LV dan iskemia teraruh di mana prognosis untuk terapi konservatif tidak menguntungkan:

- stenosis arteri koronari kiri> 50%;

- Luka tiga vaskular dengan EF 50% dan iskemia yang boleh dirawat dengan teruk;

- Luka tunggal dan double-vaskular dengan jumlah miokardium yang berisiko tinggi, sementara angioplasti tidak mungkin disebabkan oleh ciri-ciri anatomi lesi tersebut.

Kumpulan sekumpulan indikasi untuk pembedahan

Bagi pesakit yang menjalani pembedahan jantung, pembedahan pintasan arteri koronari dilakukan sebagai intervensi yang bersamaan:

- operasi injap, myoseptectomy, dan sebagainya;

- Campur tangan dalam operasi untuk komplikasi mekanikal infark miokard (LV aneurysm, VSD postinfarction, MN akut);

- anomali arteri koronari dengan risiko kematian secara tiba-tiba (kapal masuk antara aorta dan arteri pulmonari);

- Persatuan Jantung Amerika dan American College of Cardiology mengedarkan tanda-tanda untuk pembedahan mengikut kelas bukti keberkesanannya I-III. Dalam kes ini, tanda-tanda ditubuhkan terutamanya berdasarkan data klinikal dan kedua pada data anatomi koronari.

Petunjuk untuk pembedahan pintasan arteri koronari

pengarang: doktor Kalashnikov N.A.

Alihkan tanda-tanda utama untuk pengambilan kapal jantung dan keadaan yang dianjurkan untuk menjalankan pembedahan pintasan arteri koronari. Tanda-tanda utama hanya tiga dan setiap ahli kardioma sama ada harus mengecualikan kriteria ini atau mengenal pasti mereka dan merujuk pesakit ke operasi:

- halangan arteri koronari kiri lebih daripada 50%;

- penyempitan semua kapal koronari dengan lebih daripada 70%;

- Stenosis ketara arteri interventricular anterior dalam proksimal (iaitu, lebih dekat dengan tempat pelepasannya dari batang utama) dalam kombinasi dengan dua stenes penting lain pada arteri koronari;

Kriteria ini berkaitan dengan petunjuk prognostik yang disebut, i.e. keadaan di mana rawatan bukan pembedahan tidak membawa kepada perubahan serius dalam keadaan.

Terdapat tanda-tanda gejala untuk pembedahan pintasan arteri koronari (CABG) - ini adalah gejala-gejala angina pectoris. Rawatan ubat boleh menghilangkan tanda-tanda gejala, tetapi dalam jangka panjang, terutama jika angina kronik, kemungkinan serangan angina berulang lebih tinggi daripada CABG.

CABG juga disyorkan oleh pesakit yang dikurangkan kontraktisan ventrikel kiri atau kardiomiopati jenis iskemia.

Pembedahan pintasan arteri koronari adalah standard emas dalam rawatan banyak kardiopatien dan kemungkinan individu sentiasa dibincangkan jika tidak ada tanda-tanda mutlak untuk pembedahan, tetapi pakar kardiologi mengesyorkan prosedur ini kerana ketidakselesaan terapi dadah yang berpanjangan dan kesannya yang berkurangan dalam tempoh jauh seperti kematian dan komplikasi pembedahan pintasan arteri koronari.

Jika dipertimbangkan dari sudut pandang kematian, berbanding dengan terapi antiangina simtom, kematian selepas CABG adalah tiga kali lebih rendah dan dua kali lebih rendah daripada selepas terapi jantung anti-iskemia jangka panjang. Kematian dalam angka mutlak adalah kira-kira 2-3% daripada semua pesakit.

Penyakit bersamaan boleh menimbang semula keperluan pembedahan pintasan arteri koronari ke arahnya. Terutama jika patologi ini genesis kardiak (contohnya, kecacatan jantung) atau salah satu cara atau yang lain memburukkan lagi aliran oksigen ke tisu jantung.

Shunting kapal jantung ditunjukkan untuk pesakit yang tua dan lemah, kerana operasi tidak memerlukan medan pembedahan yang besar dan keputusan untuk menjalankannya dibenarkan oleh tanda-tanda vital.

Pembedahan pintasan arteri koronari

Pembedahan pintasan arteri koronari (CABG) atau pembedahan pintasan arteri koronari (CABG) adalah satu operasi yang membolehkan untuk mengembalikan aliran darah ke arteri jantung (arteri koronari) dengan mengelakkan tapak penyempitan kapal koronari dengan bantuan shunt.

CABG merujuk kepada rawatan pembedahan penyakit jantung koronari (CHD). yang mempunyai matlamat peningkatan langsung dalam aliran darah koronari, iaitu. revaskularisasi miokardium.

2) luka prognostically tidak baik pada katil koronari - lesi signifikan hemodinamik proksimal arteri koronari utama kiri dan arteri koronari utama dengan penyempitan 75% atau lebih dan saluran distal yang boleh dilalui,

3) fungsi kontraktual utuh miokardium dengan EF ventrikel kiri 40% dan ke atas.

Petunjuk untuk revascularization miokardia dalam penyakit jantung iskemia kronik adalah berdasarkan tiga kriteria utama: keparahan gambaran klinikal penyakit, sifat luka pada katil koronari, keadaan fungsi kontraksi miokardium.

Tanda klinikal utama untuk revascularization miokardium adalah angina yang teruk terhadap terapi dadah. Keterukan angina dinilai oleh petunjuk subjektif (kelas fungsional), dan juga oleh kriteria objektif - toleransi senaman, ditentukan mengikut ergometri basikal atau ujian treadmill. Perlu diingat bahawa tahap manifestasi klinikal penyakit tidak selalu mencerminkan keterukan lesi koronari. Terdapat sekumpulan pesakit yang, dengan gambaran klinikal penyakit yang agak lemah, telah menandakan perubahan dalam ECG yang berisiko dalam bentuk yang disebut iskemia yang tidak menyakitkan mengikut pemantauan Holter. Keberkesanan terapi ubat bergantung kepada kualiti ubat, dos yang betul, dan dalam kebanyakan kes terapi dadah moden sangat berkesan dari segi menghapuskan sakit dan iskemia miokardium. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa bencana dalam penyakit arteri koronari biasanya dikaitkan dengan pelanggaran integriti plak aterosklerotik dan oleh itu tahap dan sifat kerosakan pada katil koronari mengikut angiografi koronari adalah faktor terpenting dalam menentukan tanda-tanda untuk pembedahan CABG. Angiografi koronari selektif kekal hari ini sebagai kaedah diagnostik yang paling bermaklumat, yang membolehkan untuk mengesahkan diagnosis penyakit arteri koronari, menentukan lokalisasi yang tepat, tahap penyakit arteri koronari dan keadaan katil distal, serta meramal perjalanan penyakit arteri koronari dan menetapkan petunjuk untuk rawatan pembedahan.

Pengalaman yang luas yang terkandung dalam kajian angonografi koronari telah mengesahkan hakikat bahawa sifat arteri koronari dalam aterosklerosis yang sebahagian besarnya bersifat segmental, yang juga diketahui dari data pathoanatomi, walaupun bentuk lesi yang tersebar sering ditemui. Tanda-tanda angiografi untuk revascularization myocardial boleh dirumuskan seperti berikut: terletak pada jarak dekat, halangan hemodinamik yang penting dari arteri koronari utama dengan saluran distal yang boleh dilalui. Ketara secara hemodinamik adalah lesi yang menyebabkan penyempitan lumen dari koronari sebanyak 75% atau lebih, dan untuk lesi arteri koronari utama kiri - 50% atau lebih. Lebih tepatnya stenosis terletak, dan tahap stenosis yang lebih tinggi, lebih banyak defisit peredaran koronari, dan lebih banyak intervensi ditunjukkan. Yang paling prognostically tidak menguntungkan adalah lesi arteri koronari utama kiri, terutamanya dalam jenis sirkulasi koronari kiri. Penyempitan proksimal (di atas 1 cabang septal) arteri interventricular anterior, yang boleh menyebabkan perkembangan infark miokard yang luas dinding anterior ventrikel kiri, sangat berbahaya. Petunjuk untuk rawatan pembedahan juga merupakan lesi penting hemodinamik proksimal bagi ketiga-tiga arteri koronari utama.

Salah satu syarat yang paling penting untuk pelaksanaan revaskularisasi miokardia langsung ialah kehadiran saluran yang boleh dilalui dengan stenosis hemodinamik yang signifikan. Adalah lazim untuk membezakan antara kursus distal yang baik, memuaskan dan miskin. Dengan saluran distal yang baik, satu bahagian kapal di bawah stenosis hemodinamik yang paling penting dilalui ke bahagian terminal, tanpa kontur yang tidak teratur. Satu katil distal yang memuaskan ditunjukkan di hadapan kontur yang tidak teratur atau stenena hemodynamically tidak penting dalam arteri koronari distal. Di bawah saluran distal yang buruk, memahami perubahan mendadak tajam di dalam kapal sepanjang atau kekurangan bahagian-bahagian distalnya yang berbeza.

Coronarogram: lesi meresap arteri koronari dengan penglibatan saluran distal

Faktor yang paling penting untuk kejayaan operasi ini dianggap sebagai fungsi kontraktual utuh, iaitu penunjuk integral yang merupakan pecahan ejeksi (EF) dari ventrikel kiri (LV), ditentukan oleh echocardiography atau oleh ventrikelografi radiologi. Adalah dianggap bahawa nilai normal PV ialah 60-70%. Dengan penurunan EF kurang daripada 40%, risiko pembedahan meningkat dengan ketara. Pengurangan EF boleh disebabkan oleh lesi cirit-birit, dan disfungsi iskemik. Dalam kes ini, ia adalah disebabkan oleh "hibernasi" miokardium, yang merupakan mekanisme penyesuaian dalam keadaan kekurangan bekalan darah yang kronik. Dalam menentukan tanda-tanda untuk CABG dalam kumpulan pesakit ini, yang paling penting adalah pembezaan disfungsi cicatricial-ischemic yang tidak dapat dipulihkan. Tekanan echocardiography dobutamine mendedahkan gangguan kontraksi tempatan di zon miokardium dan kebalikannya. Disfungsi iskemik berpotensi terbalik dan boleh menyebabkan kemunduran semula dengan revascularization yang berjaya, yang menunjukkan bahawa rawatan pembedahan disyorkan kepada pesakit-pesakit ini.

Kontraindikasi kepada pembedahan pintasan arteri koronari secara tradisinya dianggap sebagai: luka diffuse semua arteri koronari, penurunan tajam di EF ventrikel kiri hingga 30% atau kurang akibat lesi pemangkin, tanda-tanda klinikal kegagalan jantung kongestif. Terdapat juga kontraindikasi umum dalam bentuk penyakit bersamaan, khususnya, penyakit paru-paru tidak spesifik kronik (COPD), kegagalan buah pinggang, penyakit onkologi. Semua kontraindikasi ini adalah relatif. Umur yang lebih tua juga bukan merupakan kontra mutlak untuk revascularization miokardium, iaitu, lebih tepat untuk tidak bercakap mengenai kontraindikasi kepada CABG, tetapi mengenai faktor risiko operasi.

Teknik revaskularisasi miokardium

Operasi CABG adalah untuk membuat penyelesaian untuk darah yang memotong segmen proksimal yang terjejas (stenosis atau sesekat) arteri koronari.

Terdapat dua kaedah utama untuk membuat penyelesaian: anastomosis mammarokoronari dan pintasan kaitan koronari arteri koronari dengan urat autogen (urat sendiri) atau autoarterial (arteri sendiri) (saluran).

Perwakilan skematik pengenaan anastomosis mamalia-koronari (peredaran antara arteri toraks dalaman dan arteri koronari)

Apabila shunting mammarocoronary digunakan, arteri thoracic dalaman (HAV) biasanya "bertukar" ke katil koronari oleh anastomosis dengan arteri koronari di bawah stenosis yang terakhir. HAV diisi secara semulajadi dari arteri subclavian kiri, dari mana ia berlepas.

Perwakilan skematik pengenaan anastomosis aorto-koronari (shunt antara aorta dan arteri koronari)

Dalam saluran koronari arteri koronari, saluran yang dipanggil "bebas" digunakan (dari vena saphenous yang besar, arteri radial atau HAV), ujung distal adalah anastomosis dengan arteri koronari di bawah stenosis, dan arteri proksimal dengan aorta menaik.

Pertama sekali, adalah penting untuk menekankan bahawa CABG adalah operasi mikrosurgi, kerana pakar bedah bekerja pada arteri dengan diameter 1.5-2.5 mm. Ia adalah kesedaran mengenai fakta ini dan pengenalan teknik microsurgical ketepatan yang memastikan kejayaan yang dicapai pada akhir 70-an dan 80-an awal. abad yang lalu. Operasi dilakukan dengan menggunakan bedah binokular pembedahan (pembesaran x3-x6), dan beberapa pakar bedah beroperasi dengan mikroskop yang beroperasi, yang membolehkan untuk mencapai perbesaran x10 - x25. Instrumen microsurgical khas dan benang atraumatik yang terbaik (6/0 - 8/0) menjadikannya tepat untuk membentuk anastomosis distal dan proksimal.

Operasi dilakukan di bawah anestesia berbilang komponen umum. dan dalam sesetengah kes, terutamanya apabila melakukan operasi pada jantung berdegup, juga menggunakan anestesia epidural yang tinggi.

Teknik pembedahan pintasan arteri koronari.

Operasi dijalankan dalam beberapa peringkat:

1) akses ke jantung, biasanya melalui sternotomy median;

2) pengasingan HAV; koleksi rasuah yang dilakukan oleh pasukan pakar bedah lain serentak dengan pengeluaran sternotomy;

3) cannulate bahagian menaik dari aorta dan vena cava dan sambungkan IR;

4) mampatan bahagian menaik aorta dengan penangkapan jantung cardioplegic;

5) pengenaan anastomosis distal dengan arteri koronari;

6) mengeluarkan pengapit dari bahagian aorta;

7) pencegahan embolisme udara;

8) pemulihan aktiviti jantung;

9) pengenaan anastomosis proksimal;

10) mematikan IC;

12) menyusun incision sternotomy dengan saliran perikardial rongga.

Akses ke jantung dilakukan oleh sternotomi median lengkap. Alihkan HAV ke tempat pelepasannya dari arteri subclavian. Pada masa yang sama, saluran pernafasan (urat saphenous besar tibia) dan autoarterial (radial artery) disampel. Buka perikardium. Mengendalikan heparinasi lengkap. Mesin jantung-paru-paru (AIK) disambung mengikut skema berikut: urat berongga - aorta menaik. Peredaran darah (IC) dijalankan di bawah keadaan normotermia atau hipotermia sederhana (32-28 ° C). Cardioplegia digunakan untuk menghentikan jantung dan melindungi miokardium: aorta menaik dicampakkan di antara kanibal aorta AIK dan lubang-lubang arteri koronari, selepas itu penyelesaian kardioplegik disuntik ke akar aorta di bawah pengapit.

Banyak kajian telah meyakinkan bahawa operasi revascularization miokardium secara langsung meningkatkan jangka hayat, mengurangkan risiko infarksi miokardium dan meningkatkan kualiti hidup berbanding dengan terapi dadah, terutamanya dalam kumpulan pesakit dengan penyakit koronari yang prognostic tidak menguntungkan.