Pendekatan moden terhadap penggunaan diuretik (ubat diuretik) dalam rawatan kegagalan jantung kronik

Telah disunat A.G., Shulenin S.N.

DIURETIK DALAM TERHADAP KEGAGALAN HATI KRONIK "PHARM Index-Practitioner" melepaskan 6 tarikh keluaran 2004 ms 3-11 Cadangan pengilang dan pembekal, deskripsi dari Ensiklopedia Dadah mengenai ubat-ubatan yang disebutkan dalam artikel:

Sejarah kajian dan penggunaan praktikal ubat diuretik sintetik mempunyai lebih dari 50 tahun. Hydrochlorothiazide diuretik pertama thiazide disintesis pada tahun 1952 dan, selepas masa yang agak singkat, pada tahun 1956, diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Selepas penyelidikan makmal yang intensif, pada tahun 1963 furosemide diuretik loop digunakan dahulu. Tahun-tahun berikutnya dicirikan oleh penggunaan aktif diuretik, pengumpulan pengalaman klinikal, perkembangan kelas baru diuretik (osmotik, kalium-berlebihan). Puluhan tahun terakhir dalam sejarah diuretik ditandai dengan kemunculan dadah dengan sifat farmakologi baru (indapamide).

Diuretik menduduki tempat yang penting, terutamanya dalam rawatan kegagalan jantung kronik (CHF), disebabkan sifat farmakologi yang unik. Keadaan ini membolehkan kita untuk mempertimbangkan beberapa aspek praktikal permohonan mereka pada contoh bentuk nosologi ini, yang mewakili peringkat akhir perkembangan banyak penyakit kardiovaskular.

Klasifikasi moden diuretik boleh diwakili seperti berikut:

· Bertindak pada bola:
- Euphyllin

· Bertindak pada tubulus proksimal:
- diuretik osmotik - Mannitol, Urea, Izosorbite, Potassium acetate;
- inhibitor karbohidrat karbohidrat - Acetazolamide.

· Loopback:
- Furosemide, asid etacrynic, bumetanide, pyrethideide, torasemide;

· Bertindak pada bahagian awal tubulus distal:
- thiazide sulfonamides - hydrochlorothiazide, polythiazide, syclopentyazide, metolazone
- sulfonamida bukan tiazida - Klopamid, Chlorthalidone, Indapamide, Xipamide.

· Bertindak pada akhir tiub distal:
- antagonis aldosteron yang kompetitif - Spironolactone, Potassium Kanreonate;
- penyekat pengangkutan Na - Triamteren, amilorida.

· Diuretik sayuran: daun bearberry, tunas birch, daun bilberry, rumput sayuran, buah juniper, rumput biru cornflower.

· Diuretik gabungan: Triampur, Moduretik.

Diuretik mengurangkan preload dan beban selepas jantung, menghapuskan kesesakan di dalam organ dalaman dan edema periferi. Keberkesanan tindakan mereka bergantung kepada bahagian mana nephron yang mereka hadapi. Diuretik paling mujarab adalah furosemide dan Uregei sejak perbuatan sepanjang gelung Henle, di mana natrium penyerapan semula asas. Kesan diuretik thiazide kurang ketara, yang mempunyai kesannya hanya dalam segmen kortikal gelung Henle. antagonis aldosterone mempunyai aktiviti diuretik lemah, tetapi tidak seperti diuretik lain mereka melambatkan kalium dalam badan, dan meningkatkan kecekapan mereka dengan hyperaldosteronism sekunder, hyperaldosteronism rendah dan jika mereka adalah ubat pilihan [2].

Diuretik, sebenarnya digunakan dalam rawatan CHF, mempunyai beberapa ciri. Thiazide dan thiazide mempunyai lebih sederhana berbanding dengan diuretik gelung, kesan natriuretic dan diuretik tidak berkesan jika kekurangan buah pinggang, diuretik kesan penguatan dengan peningkatan dos mereka berlaku dalam lingkungan yang sangat terhad (untuk hydrochlorothiazide - 25-100 mg).

Gelung mempunyai kesan diuretik kuat, keberkesanan yang tinggi dalam kegagalan buah pinggang, ketergantungan ketara kesan pada dos (furosemide dalam kegagalan buah pinggang kronik diberikan sehingga 2000 mg / hari);

Potongan-potongan (agak lemah) adalah berkesan dalam aldosteronisme primer dan sekunder. Mereka boleh menyebabkan hiperkalemia, sering digunakan dalam kombinasi dengan ubat lain.

Diuretik utama yang digunakan untuk rawatan CHF [5] dan nama-nama yang dipatenkan ditunjukkan dalam Jadual 1.

Jadual 1
Diuretik utama yang digunakan untuk rawatan CHF dan nama-nama yang dipatenkan

Diuretik berbeza secara meluas dalam sifat farmakologi mereka dan dos yang digunakan [2, 4]. Ringkasan seksyen ini dibentangkan dalam Jadual 2.

Jadual 2
Sifat farmakologi utama diuretik, yang paling sering digunakan dalam rawatan CHF

Penggunaan ubat diuretik untuk CHF biasanya dikaitkan dengan diuretik gelung. Malah, furosemide digunakan paling kerap dalam kegagalan jantung.

Furosemide (lasix) menyebabkan kesan diuretik yang cepat, kuat, tetapi tidak berpanjangan. Ia mempunyai sindrom penarikan yang agak ketara. Meningkatkan perkumuhan kalium, fosfat, kalsium dan magnesium, tanpa menjejaskan kadar penapisan glomerular, meningkatkan perkumuhan bikarbonat dan meningkatkan pH air kencing. Boleh digunakan dalam kegagalan buah pinggang. Biasanya, ubat ini diberikan secara oral pada 20-240 mg / hari Apabila tertelan, kesannya bermula selepas 1 jam dan berlangsung 4-6 jam. Dengan pentadbiran intravena, kesannya berlaku selepas 10-15 minit dan berlangsung 2-3 jam. Penggunaan furosemide untuk CHF melibatkan mengambil ubat secara lisan 1-2 kali seminggu. Sekiranya berlaku kegagalan buah pinggang dan jika tiada diuresis yang mencukupi daripada dos terapeutik, dos maksimum yang terakhir akan meningkat dua kali ganda dan terus meningkat dua kali ganda setiap 30-60 minit sehingga kesannya dapat dicapai (kadangkala sehingga 2-3 g sehari).

Asid etacrynic (uregit) agak kurang aktif daripada furosemide; jika tidak, dadah adalah serupa. Dilantik oleh 50-200 mg / hari. Permulaan tindakan - selepas 30 minit, kesan maksimum apabila diambil secara lisan datang dalam 2 jam dan berlangsung kira-kira 4-6 jam. Dengan pentadbiran intravena, kesan diuretik berlaku selepas 15 minit dan berlangsung 2-3 jam.

asid Ethacrynic dan furosemide, yang ditadbir iv, mengurangkan tekanan arteri paru-paru dan tekanan ventrikel pengisian kiri, dan menyebabkan arteriolodilatatsiyu veno-, yang menyumbang peningkatan contractility miokardium. Rumusan menjejaskan pautan berbeza natrium penyerapan semula (furosemide mempunyai kesan tambahan pada tubul proksimal Bahagian), perlu diberikan pada masa yang sama atau pengganti lain dengan penurunan dalam kesan diuretik. Biotransformasi kedua-dua ubat ini terganggu oleh sirosis hati.

Kesan-kesan sampingan diuretik gelung: alkalosis hyperchloraemic, hypokalemia, hyperuricemia, hiperglisemia, potentiation kesan toksik, apabila digunakan bersama-sama dengan antibiotik (cephalosporins, aminoglycosides).

Diuretik seperti Thiazide dan thiazide agak kurang penting dalam rawatan CHF.

HCTZ (hydrochlorothiazide, hydrochlorthiazide, nefriks, ezidreks) ditadbir secara lisan di 25-200 mg / hari., 6,25-12,5-50 penyelenggaraan dos 1 mg sekali sehari pada waktu pagi, boleh menjadi 1-3 kali seminggu. Sah - 2 jam, kemuncak - selepas 4 h, tempoh tindakan diuretik -. Tentang 10-12 jam paling bermanfaat apabila menerima hydrochlorothiazide berkaitan dengan kegagalan jantung hipertensi kerana berpanjangan dan kesan hypotensive sederhana dadah adalah sebahagian besarnya sejajar dengan matlamat rawatan gipertonicheskkoy penyakit.

Klopamid (brinaldix), tidak seperti thiazide dan diuretik yang lain seperti thiazide, meningkatkan nada vena (ditunjukkan kepada pesakit dengan tindak balas ortostatik). Ia digunakan dalam dos 10-40 mg pagi, dos penyelenggaraan 10-20 mg sekali sehari atau setiap hari. Permulaan tindakan adalah 1-3 jam, tempohnya ialah 8-20 jam. Ciri utama ubat ini adalah kesan diuretik yang panjang tanpa diuresis dipaksa.

CHF sering disebabkan hipertensi arteri, yang menjadikannya lebih baik untuk menggunakan rawatan gabungan pesakit dengan inhibitor ACE dan diuretik. Salah satu ubat pilihan boleh dianggap antara diuretik indapamide, mengurangkan tahap kalsium intraselular, kandungan magnesium yang memelihara, mengurangkan ketegaran dinding vaskular dan memudahkan percutian yang lebih cekap semasa cardiomyocyte diastole. Oleh itu terdapat peningkatan dalam sintesis prostacyclin, mengurangkan pengagregatan platelet dan pembebasan thromboxane A2, yang akhirnya mempunyai kesan hemodinamik positif dengan mengurangkan afterload ventrikel kiri. Adalah diandaikan bahawa kesan kardioprotektif indapamide, setanding dengan perencat ACE. Kesan dadah pada tekanan darah tanpa pengaruh besar ke atas diuresis dimanifestasikan dalam dos harian sebanyak 2.5 mg, dengan peningkatan dalam kesan diuretik yang menjadi dominan. Indapamide diambil pada waktu pagi, tempoh tindakan adalah sehingga 24 jam.

Kesan sampingan diuretik tiazide: kesan atherogenik dan diabetes, hipokalemia, hiperurikemia. Perlu diingatkan bahawa kesan-kesan sampingan yang diperhatikan dalam kajian dos maksimum diuretik dan pentadbiran kronik mereka, tetapi pemerhatian klinikal mencadangkan hypokalemia itu, dan hyperuricemia boleh berkembang pada dos yang rendah thiazides, terutamanya pada pesakit dengan "kompromi" pertukaran elektrolit dan purines. Kelebihan besar adalah kekurangan indapamide dalam permohonan dan bahagian-kesan gangguan sindrom metabolik (pengaruh negatif ke atas karbohidrat dan metabolisme lipid).

Tempat yang istimewa dalam rawatan CHF pada tahun-tahun kebelakangan ini diduduki oleh diuretik yang berpanjangan kalium.

Triamterene (pterofen) sebagai agen potassium-sparing digunakan untuk 25-100 mg / hari, dengan pemilihan individu lebih lanjut (tidak lebih daripada 300 mg / hari dalam 2 dos). Apabila CHF sering digunakan digabungkan dengan ubat hidrochlorothiazide (tab triampur 1-2 Pada sambutan 1-2 kali sehari). Permulaan tindakan adalah 2-4 jam, puncaknya adalah 6-8 jam, tempohnya adalah 7-9 jam. Kemasukan triamterene pada orang tua dikaitkan dengan peningkatan risiko hiperkalemia dan hiponatremia.

Spironolactone (veroshpiron) mempunyai kesan diuretik, bergantung kepada tahap aldosteron dalam plasma darah. Ciri utama ubat itu dianggap sebagai modulasi neuro-hormonal RAAS yang diaktifkan. Dalam CHF, ia ditetapkan bersama dengan hydrochlorothiazide atau furosemide. Spironolactone ditadbir selepas kesan diuretik yang lebih aktif thiazide atau gelung diuretik melemah selepas 1-2 minggu terapi. Permulaan tindakan - selepas 24-48 jam, puncaknya - 2-3 hari kemasukan, tempoh - 4-6 hari. Menetapkan dadah pada 50-100 mg / hari dalam 1-2 dos, tetapi tidak melebihi 400 mg / hari.

Dos yang disyorkan standard, yang mempunyai kesan maksimum modulasi neurohormonal - 25 mg / hari. Jika perlu untuk meningkatkan kepekatan kalium dalam pesakit CHF pada terapi latar belakang spirolactone agresif dos diuretik boleh meningkat kepada 200-400 mg, tetapi hanya untuk masa yang singkat, kerana dos yang lebih tinggi veroshpirona membantu mengurangkan perlindungan antitumor.

Eplerenone (Insra) adalah diuretik kalium baru yang aktif dikaji pada peringkat penggunaan praktikal di klinik.

Kesan sampingan diuretik kalium-sparing: hiperkalemia, gangguan haid, menegangkan suara, hirsutism, ginekomastia.

Kalium-membiarkan diuretik contraindicated jika hyperkalemia (kegagalan buah pinggang kronik, atau kombinasi ubat-ubatan kalium dan perencat ACE). The keadaan kedua dalam amalan klinikal adalah sangat relatif, sejak kaunter dan hypokalemia dinyatakan berkaitan dengan terjejas repolarization aritmogeneza untuk meningkatkan kalium kontsetratsii digunakan semua senjata yang ada umumnya dan kalium membiarkan diuretik dan perencat ACE dan ubat-ubatan kalium secara langsung.

Diuretik ditakrifkan pada tanda-tanda awal sindrom edema, dan aktiviti terapi perlu bergantung kepada tahap keterukannya [3, 4].

Memulakan rawatan dengan dos rendah persediaan thiazide atau thiazide (25 mg hydrochlorothiazide atau dos setara yang lain), untuk mengelakkan kerugian besar dan pesat air dan elektrolit. Ini adalah disebabkan oleh kemunculan pesat toleransi kepada diuretik dan pengaktifan renin-angiotensin-aldosterone dan sistem sympathoadrenal, hormon antidiuretic memainkan peranan utama dalam CHF dalam penyelenggaraan hemodynamics pusat dan periferi.

Seperti yang diperlukan, meningkatkan dos dadah ditadbir bukan diuretik thiazide, gelung diuretik 2-3 atau alat digabungkan dengan mekanisme yang berbeza tindakan. Ini membolehkan, dengan peningkatan diuretik, untuk membetulkan pergeseran elektrolit-metabolik yang buruk, mengurangkan risiko untuk membangunkan daya tahan terhadap terapi. Untuk mengelakkan kerugian berlebihan kalium dalam rawatan diuretik thiazide atau gelung, perlu menghadkan pengambilan garam (sehingga 5 g / hari) dan air (1.5 liter / hari). Ia adalah lebih baik untuk menggabungkan thiazide atau gelung diuretik dengan kalium-membiarkan ubat - veroshpironom, triamterene. Pada pesakit dengan CHF adalah keadaan mendesak diuretik harus menyebabkan kehilangan cecair tidak lebih daripada 1.0 L / hari (pengurangan berat badan 1 kg), supaya tidak menyebabkan penurunan mendadak dalam jumlah darah, yang seterusnya menjejaskan sistem hemodinamik dan peraturan neurohumoral.

Apabila CHF peringkat II hydrochlorothiazide ditetapkan 50 mg 1-2 kali seminggu, jika perlu, meningkatkan dos hingga 100-150 mg. Keberkesanan rawatan dinilai oleh diuresis, yang perlu meningkat sebanyak 1.5-2 kali (1.5-2 liter air kencing). Dalam kes sindrom edema yang teruk, diuretik kuat "gelung" digunakan. Furosemide ditadbir 40 mg secara parenterally atau secara lisan 2-3 kali seminggu atau lebih. Dengan kesan yang tidak mencukupi, dos mungkin meningkat kepada 160 mg / hari atau lebih. Pengumpulan cecair di perut atau rongga lain menunjukkan kehadiran hyperaldosteronism sekunder, dalam kes sedemikian, disarankan untuk menggabungkan furosemide dengan spironolactone (150-200 mg / hari).

Perlu diingat bahawa terapi diuretik aktif mungkin rumit oleh dehidrasi, hipokalemia (kelemahan otot, anoreksia, kemurungan segmen ST, pengurangan amplitud gelombang T), hiponatremia. Oleh itu, apabila keadaan pesakit bertambah baik, diuretik perlu digunakan lebih kerap dan pada dos yang lebih rendah.

Penyebab rintangan terhadap tindakan diuretik adalah: hiperatremia pencairan, hiperaldosteronisme, proses keradangan yang aktif, hipoproteinemia, pletorus (polycythemia), hipotensi, hipoksia. Pesakit boleh menjadi kebal kepada dos diuretik yang tinggi jika mereka mengambil sejumlah besar natrium dengan makanan, mengambil ubat-ubatan yang boleh menyekat kesan diuretik (contohnya, NSAIDs, termasuk perencat COX-2) atau mengalami kemerosotan besar dalam fungsi buah pinggang atau perfusi.

Rintangan boleh dielakkan (bergantung kepada sebabnya) dengan mentadbirkan penyelesaian natrium klorida, menggunakan agen Verochpirone, anti-radang dan antibakteria, menyuntikkan albumin dan plasma, pendarahan, menggunakan glikosida jantung dan ubat glukokortikoid. Rintangan diuretik sering boleh diatasi oleh pentadbiran intravena (termasuk penggunaan infus yang berterusan), menggunakan dua atau lebih kombinasi diuretik (contohnya, furosemide dan metolazone), atau menggunakan diuretik dengan ubat-ubatan yang meningkatkan aliran darah buah pinggang (sebagai contoh, agen inotropik yang positif).

Untuk mengatasi refractoriness pada rawatan diuretik, satu set kaedah yang lebih maju boleh digunakan [5]:

1. Batasan ketat pengambilan garam (dan bukan cecair!).
2. Tujuan diuretik hanya intravena.
3. Penggunaan dos diuretik yang tinggi. Terdapat laporan mengatasi refractoriness terhadap terapi apabila menetapkan sehingga 2000 mg lasix. Dalam kes yang sukar, pentadbiran bolus lasix secara intravena pada dos 40-80 mg, diikuti dengan titisan pada kadar 10-40 mg selama 48 jam adalah disyorkan.
4. Mencipta keadaan untuk menormalkan tekanan:

- keengganan untuk mengambil vasodilators, paling sering - ini adalah nitrat, ditadbir tanpa petunjuk, hanya kerana diagnosis CHD;

- jika perlu, penggunaan hormon steroid (prednison secara intravena sehingga 180-240 mg dan secara lisan sehingga 30 mg), cordiamine;

- Dalam keadaan kritikal, infus titisan dopamine intravena digunakan dengan kadar "buah pinggang" 0.5-2.0 mg / kg / min, sehingga satu hari. Dalam kes ini, ubat yang disebabkan oleh kesan pada reseptor dopaminergik dalam pengasingan meningkatkan pecahan buah pinggang aliran darah, penapisan glomerular dan sedikit mengurangkan reabsorpsi proksimal. Dengan peningkatan dalam tempoh pentadbiran dopamin, serta dengan peningkatan kadar infusi, kesan lain dari ubat ini mula mendominasi (rangsangan beta-1 dan kemudian penerima reseptor alpha-1), disertai dengan peningkatan tekanan darah dan tindakan inotropik, yang membantu mengekalkan tahap penapisan glomerular yang dapat diterima.

5. Normalisasi profil neurohormonal (perlantikan penahan ACE dan antagonis aldosteron). Aldactone (Verohpiron) adalah yang terbaik ditetapkan pada waktu pagi, semasa peningkatan maksimum sirkadian dalam tahap aldosteron dalam dos 200-300 mg / hari. Perlu diingat bahawa ubat yang diberikan secara lisan mula bertindak pada hari ke-3, oleh itu dalam 2-3 hari pertama lebih baik untuk mengendalikan narkoba secara intravena.
6. Normalisasi profil protein - penggunaan albumin (200-400 ml / hari), adalah mungkin bersama-sama dengan diuretik, yang meningkatkan kelajuan penapisan mereka.
7. Pada tahap tekanan darah yang mencukupi, pentadbiran ubat tambahan yang meningkatkan kadar penapisan glomerular (ubat inotropik positif, aminofilline) adalah mungkin.
8. Menggabungkan beberapa diuretik. Kami telah membincangkan mengenai kelayakan menggabungkan diuretik aktif dengan inhibitor karbohidrat karbohidrat, yang membolehkan kita untuk mengelakkan perkembangan alkalosis, di bawah keadaan di mana tindakan thiazide dan gelung diuretik semakin lemah. Diakarb, pertama, menghasut air kencing, dan kedua, disebabkan pelanggaran reabsorpsi natrium dalam tubulus proksimal mengekalkan kepekatan ion yang lebih tinggi dalam urin utama. Kerana ini, bahagian menaik daripada gelung Henle lebih "dimuatkan" dengan ion natrium dan substrat untuk tindakan gelung dan diuretik thiazide meningkat.

Begitu juga gabungan gabungan gelung dan diuretik tiazida meningkatkan aliran ion natrium ke tubulus distal, di mana bertindak antagonis aldosteron, dan dengan itu meningkatkan keberkesanan penggunaan veroshpiron.

Ini adalah peraturan yang penting: pelantikan mana-mana ubat diuretik membawa kepada hakikat bahawa, disebabkan pelanggaran reabsorpsi natrium, "pemuatan" bahagian-bahagian lebih jauh daripada nefron oleh ion ini bertambah. Akibatnya, kesan ubat diuretik yang ditujukan kepada tubulus yang lebih rendah adalah berpotensi.

Kaedah-kaedah permohonan dan dos rejimen spironolactone boleh diwakili sebagai urutan tindakan berikut: 1) menilai keterukan CHF (spironolactone disarankan untuk melantik hanya dalam CHF yang teruk); 2) pastikan kandungan kalium dalam serum darah adalah lebih rendah daripada 5.0 mmol / l, dan kreatinin lebih rendah daripada 250 mmol / l; 3) pertama melantik spironolactone dalam dos 25 mg / hari; 4) menilai tahap kalium dalam 4-6 hari; 5) apabila kepekatan kalium dari 5 hingga 5.5 mmol / l perlu mengurangkan dos sebanyak 2 kali; jika tahap potassium lebih tinggi daripada 5.5 mmol / l, penggunaan spironolactone perlu dihentikan; 6) jika selepas terapi 1 bulan gejala HF berterusan dan tidak ada hipokalemia, adalah dinasihatkan untuk meningkatkan dos spironolactone hingga 50 mg / hari, diikuti oleh penilaian tahap kalium dalam darah selepas 1 minggu.

Kajian terkawal telah menunjukkan keupayaan diuretik untuk meningkatkan perkumuhan natrium dalam air kencing dan mengurangkan gejala pengekalan cecair pada pesakit dengan CHF. Dalam kajian jangka pendek ini, terapi diuretik menyebabkan pengurangan CVP, kesesakan pulmonari, edema periferal, dan berat badan, yang semuanya diperhatikan pada hari pertama terapi. Dalam kajian dengan tindak lanjut jangka sederhana, diuretik meningkatkan fungsi jantung dan toleransi senaman, mengurangkan gejala pada pesakit dengan CHF. Tidak ada kajian jangka panjang mengenai terapi diuretik dalam CHF, dan oleh itu, kesannya terhadap morbiditi dan kematian tidak diketahui.

Penggunaan optimum diuretik adalah asas pendekatan yang berjaya untuk merawat kegagalan jantung. Apabila menggunakan diuretik pada pesakit dengan CHF, doktor harus ingat perkara berikut: [6]:

1. Diuretik memberikan pembaikan klinikal lebih cepat daripada ubat lain untuk rawatan CHF. Mereka boleh mengurangkan edema pulmonari dan periferal dalam masa beberapa jam atau hari, sementara kesan klinikal glikosida jantung, penghambat ACE, atau beta-blockers mungkin mengambil masa beberapa minggu atau bulan untuk menjadi jelas.

2. Diuretik adalah satu-satunya ubat yang digunakan untuk merawat CHF yang dapat membetulkan pengekalan cecair secukupnya. Walaupun kedua-dua glikosida jantung dan dosis rendah penghambat ACE boleh meningkatkan perkumuhan natrium urin, beberapa pesakit dengan CHF dapat mengekalkan keseimbangan natrium tanpa penggunaan diuretik. Percubaan untuk menggantikan diuretik dengan perencat ACE boleh menyebabkan pengumpulan cecair di pinggir dan di rongga.

3. Diuretik tidak boleh digunakan sebagai monoterapi dalam rawatan CHF. Walaupun diuretik berjaya dalam menguruskan gejala dan pengekalan cecair, mereka sendiri tidak dapat mengekalkan kestabilan klinikal pesakit dengan CHF untuk masa yang lama. Risiko penguraian klinikal dapat dikurangkan apabila diuretik dikombinasikan dengan digoxin, penghambat ACE, penghalang beta.

4. Penggunaan diuretik dalam dos yang mencukupi dan rejimen yang sesuai adalah unsur utama dalam keberkesanan ubat lain yang digunakan untuk merawat CHF. Penggunaan yang tidak betul dan dos yang tidak sesuai diuretik menyebabkan pengekalan cecair, yang dapat mengurangkan tindak balas kepada penghambat ACE dan meningkatkan risiko komplikasi apabila menggunakan beta-blockers. Sebaliknya, penggunaan dosis tinggi diuretik yang tidak sesuai akan membawa kepada pengurangan BCC, yang boleh meningkatkan risiko hipotensi dengan penggunaan inhibitor ACE dan vasodilators dan risiko kegagalan buah pinggang dalam rawatan perencat ACE dan antagonis reseptor angiotensin II.

Pemilihan pesakit. Diuretik perlu ditetapkan kepada semua pesakit dengan gejala (dan kebanyakan pesakit dengan sejarah terdahulu) pengekalan cecair. Diuretik perlu digabungkan dengan perencat ACE dan penghalang beta (dan biasanya dengan digoxin) [7].

Mulakan dan kelakuan terapi. Diuretik gelung yang paling biasa digunakan untuk rawatan CHF adalah furosemide, tetapi sesetengah pesakit bertindak balas dengan baik kepada ubat baru dalam kategori ini (contohnya, torasemide) kerana bioavailabiliti yang lebih tinggi. Kajian telah menunjukkan bahawa torsemide dapat mengurangkan risiko perkembangan CHF dengan lebih berkesan daripada furosemide, tetapi masalah ini tetap kontroversial.

Dalam pesakit luar dengan CHF, terapi biasanya bermula dengan dos diuretik yang rendah, dan dos meningkat sehingga peningkatan diuresis dan berat badan berkurangan, secara purata, sebanyak 0.5-1.0 kg setiap hari. Peningkatan selanjutnya dalam dos atau kekerapan pengambilan diuretik mungkin diperlukan untuk mengekalkan diuresis aktif dan penurunan berat badan. Matlamat utama rawatan adalah untuk menghapuskan gejala-gejala pengekalan cecair, sama ada dengan mengembalikan CVP kepada normal, atau dengan menghilangkan kehadiran edema, atau dengan menggabungkan mekanisme ini.

Diuretik biasanya digabungkan dengan sekatan sederhana pengambilan natrium dengan makanan (kurang daripada 3 g setiap hari). Jika tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit muncul, mereka harus berjuang dengan ketekunan dan terapi diuretik harus diteruskan. Jika hipotensi atau azotemia muncul sebelum matlamat rawatan dicapai, doktor boleh memilih untuk mengurangkan dos diuretik, tetapi diuresis mesti dikekalkan sehingga pengekalan cecair dihapuskan, walaupun strategi ini membawa kepada pengurangan tekanan darah atau fungsi ginjal yang sederhana, sementara pesakit tetap asimptomatik. Kebimbangan yang berlebihan mengenai hipotensi dan azotemia boleh membawa kepada pentadbiran diuretik yang tidak mencukupi dan penampilan edema tahan.

Kelebihan volum malar bukan sahaja menyumbang kepada ketekunan simptom, tetapi juga dapat membatasi keberkesanan dan menjejaskan keselamatan menggunakan ubat lain yang digunakan untuk merawat HF.

Sebaik sahaja pengekalan cecair dihentikan, rawatan diuretik perlu diteruskan untuk mengelakkan pengulangan volum lebihan. Pesakit biasanya diberi dos tetap diuretik, tetapi dos ubat-ubatan ini harus disesuaikan secara berkala. Dalam banyak kes, pelarasan ini boleh dilakukan dengan mengukur berat badan harian pesakit dengan menasihati dia mengenai pelarasan dos dengan peningkatan atau penurunan berat badan di luar had tertentu.

Respon terhadap diuretik bergantung kepada kepekatan ubat dan masa ia dikeluarkan dalam air kencing. Pesakit dengan CHF yang sederhana bertindak balas terhadap dos yang rendah, kerana penyerapan mereka dalam usus cepat dan ubat-ubatan ini cepat mencapai tubulus buah pinggang. Walau bagaimanapun, dengan CHF progresif, penyerapan dadah mungkin berkurangan disebabkan oleh edema usus atau perfusi usus yang tidak mencukupi, dan penghantaran ubat boleh berkurangan disebabkan oleh penurunan kronik dalam pernafasan buah pinggang. Oleh itu, perkembangan klinikal CHF dicirikan oleh keperluan untuk meningkatkan dos diuretik.

Bahaya rawatan diuretik. Kesan buruk utama diuretik termasuk ketidakseimbangan elektrolit, hipotensi dan azotemia. Diuretik juga boleh menyebabkan gangguan pendengaran, tetapi ini biasanya sesuai dalam kerangka intolerans individu atau berlaku apabila menetapkan dos ubat yang sangat tinggi. Diuretik boleh menyebabkan hilangnya kation penting (kalium dan magnesium), yang boleh merosakkan pesakit kepada aritmia yang serius, terutamanya dengan terapi glikosida jantung [7, 8]. Risiko kekurangan elektrolit meningkat dengan ketara apabila dua diuretik digunakan dalam gabungan. Kehilangan elektrolit dikaitkan dengan peningkatan penghantaran natrium ke tubulus renal distal dan pertukaran natrium ke kation lain, suatu proses yang berpotensi dengan pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Kekurangan kalium boleh diperbetulkan oleh pentadbiran jangka pendek potassium dan, dalam kes-kes yang teruk, dengan pentadbiran tambahan magnesium. Penggunaan bersamaan dengan perencat ACE atau gabungan mereka dengan agen pemelihara kalium dapat mencegah pengurangan elektrolit pada kebanyakan pesakit yang mengambil diuretik gelung. Apabila ubat-ubatan ini ditetapkan, pentium perlinum oral yang berpanjangan tidak diperlukan dan mungkin membahayakan.

Penggunaan diuretik yang berlebihan dapat mengurangkan tekanan darah, merosakkan fungsi ginjal dan toleransi senaman. Hipotensi dan azotemia juga mungkin muncul akibat daripada perkembangan CHF, yang boleh dipertingkatkan dengan usaha untuk mengurangkan dos diuretik. Sekiranya tiada tanda-tanda pengekalan cecair, hipotensi dan azotemia mungkin dikaitkan dengan pengurangan BCC dan boleh diselesaikan selepas mengurangkan dos diuretik. Sekiranya gejala-gejala pengekalan cecair hadir, hipotensi dan azotemia jelas mencerminkan CHF progresif dan pengurangan perfusi periferi yang berkesan. Pesakit sedemikian perlu dirawat dengan mengambil dos penyelenggaraan diuretik dan meningkatkan perfusi organ sasaran.

Kriteria untuk kesan positif ubat diuretik untuk CHF adalah: memperbaiki keadaan klinikal pesakit (mengurangkan edema, mengurangkan berat badan, sesak nafas, meningkatkan toleransi senaman, dan lain-lain), penurunan tekanan ventrikel yang berterusan semasa rehat dan semasa bersenam, mengurangkan frekuensi kematian secara tiba-tiba, perkembangan kemalangan vaskular akut, peningkatan jangka hayat.

Oleh itu, analisis yang dikemukakan, berdasarkan data sastera yang ada dan pengalaman praktikal dalam penggunaan ubat diuretik, mencerminkan aspek klinikal utama penggunaan diuretik dalam kegagalan jantung kronik. Pengarang bahan berharap rujukan, maklumat teori dan praktikal yang diberikan dalam artikel akan membantu doktor mengoptimumkan pentadbiran diuretik kepada pesakit dengan CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Tertakluk A.G., Filippov A.E. Farmakologi klinikal dan farmakoterapi penyakit dalaman (panduan metodologi), - St. Petersburg. - 2000 - 365 p.

2. Kushakovsky, MS Kegagalan jantung kongestif kronik. Kardiomiopati idiopatik. SPb.: Foliant, 1998.- 320 p.

3. Mareev V.Yu. Diuretik dalam rawatan kegagalan jantung / / Kegagalan jantung. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Cadangan untuk rawatan rasional pesakit yang mengalami kegagalan jantung // Sonsilium medicum. - 1999. - Vol. 1, No. 3. - p.109-147.

5. Mencuci A.G., Vologdina I.V. Kegagalan jantung kronik. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 p.

6. Cadangan untuk diagnosis dan rawatan kegagalan jantung kronik // Gagal jantung. - 2001. - Vol. 2, No. 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Garis Panduan Kegagalan Jantung Kronik //