Tenggorokan arteri Radial

Seperti akses vena, akses melalui katil arteri digunakan untuk pelbagai tujuan:
• untuk pemindahan darah intra arteri;
• semasa catheterization arteri.

Untuk infusi intra arteri, kapal yang paling dekat dengan jantung digunakan. Transfusi darah intra-arteri secara teknikal lebih sukar daripada intravena. Di samping itu, mungkin terdapat komplikasi dalam bentuk kerosakan dan trombosis batang arteri. Sehubungan ini, pada masa ini, kaedah ini praktikalnya tidak digunakan.

Petunjuk:
• Kematian klinikal akibat kehilangan darah yang tidak dipenuhi secara besar-besaran;
• terminal keadaan sekiranya berlaku kejutan sebarang etiologi (tekanan darah ialah 60 mmHg dan lebih rendah);
• tiada akses kepada urat.

Faedah Akses ini membolehkan anda mencurahkan jumlah medium transfusi yang mencukupi ke dalam aliran darah secepat mungkin. Bekalan darah langsung ke saluran darah otak dan saluran koronari. Rangsangan refleks aktiviti jantung. Di samping itu, perlu diperhatikan bahawa diameter jarum semasa akses arteri adalah kurang daripada dengan vena.

Tulang arteri

Keperluan manipulasi ini berlaku apabila:
• menerima sampel darah arteri;
• rakaman tekanan darah terus;
• pengenalan agen kontras dalam kes menjalankan kaedah pemeriksaan tertentu.
Tenggorokan yang paling banyak digunakan pada arteri radial dan femoral.

Tenggorokan arteri Radial

Ia digunakan paling kerap, seperti dalam kes ini, walaupun dalam kes gangguan peredaran darah di arteri radial, bekalan darah ke tangan biasanya tidak berubah. Sebelum tusukan diperlukan untuk memastikan fungsi normal arteri ulnar dan anastomosa dengan lengkungan palmar - ujian Allen untuk kecukupan peredaran cagaran: mencubit arteri ulnar dan radial dengan jari anda supaya darah mengalir dari pergelangan tangan dari tangan dan urat menjadi pucat. Pesakit diminta untuk memerah dan menanggalkan sawit beberapa kali. Pada masa yang sama, sawit mendapat warna merah. Arteri ulnar dibebaskan, dan dengan peredaran cagaran yang mencukupi, walaupun arteri radial diperah, warna kulit biasa dipulihkan dalam 5-10 s. Jika pewarna lengan tidak kembali ke asal pada masa ini, ujian Allen dianggap negatif, yang menunjukkan penghamburan arteri radial.

Anatomi. Arteri radial dan ulnar adalah cabang dari arteri brachial dan bekalan darah ke tangan melalui lengkungan palmar dangkal dan dalam. Arteri radial terletak di sepanjang tepi lengan bawah dan terasa pada pergelangan tangan di bahagian akhir tulang radial. Di sini ia dilindungi hanya dengan fasia dan kulit.

Kursus tusukan. Berus melepaskan pada sendi pergelangan tangan, diletakkan pada roller, menentukan pulsasi arteri. Kulit dan tisu subkutaneus menyusup dengan larutan anestetik, kerana tengkukan arteri adalah prosedur yang menyakitkan bagi pesakit. Anestesia juga menghilangkan kekejangan arteri. Kapal itu tetap di antara indeks dan jari tengah, jarum dimasukkan ke dalam arah proksimal pada sudut 45 ° ke satah mendatar. Dengan pendekatan perlahan pada arteri, ada perasaan pulsasi pemindahan. Jarum terus maju sehingga darah muncul. Doktor yang lebih berpengalaman boleh menusuk arteri pada sudut yang betul, yang meminimumkan trauma kepada arteri. Kehadiran jarum di arteri menunjukkan kemasukan ke dalam picagari darah merah berdenyut.

Tusukan arteri femoral

Anatomi. Arteri femoral adalah kesinambungan batang arteri iliac luar. Arteri melintasi tengah garisan yang diambil dari tulang belakang anterior superior dari Ilium ke sendi kemaluan. Vena femoral terletak medial ke arteri, kedua-dua vesel itu bersatu dalam segitiga Scarpov.

Kursus tusukan. Urat femoral dibubarkan dalam ligamen pupartic (inguinal). Gunakan jarum besar dengan diameter 1.2 mm.

Untuk kemudahan manipulasi, jarum diletakkan pada jarum suntik. Jari tengah dan indeks tangan kiri meneliti pulsasi dinding kapal. Jarum dimasukkan di antara jari-jari dengan potongan untuk mengelakkan tusukan dinding bertentangan dan diarahkan pada sudut yang sedikit ke kulit. Sebaik sahaja jarum menembusi lumen arteri, darah di bawah tekanan yang kuat memasuki alat jarum suntikan. Selepas itu, jarum suntikan diputuskan dan teruskan langkah selanjutnya (transfusi, catheterization).

Tenggorokan arteri Radial

Teknik tusukan radial artery

Lukiskan jumlah darah yang betul ke dalam picagari (minima yang diperlukan). Jumlah darah yang dikumpulkan tidak boleh melebihi 3-5% daripada BCC. Selepas mengeluarkan jarum, gunakan pembalut tekanan dengan kain kain kasa ke pergelangan tangan selama sekurang-kurangnya 5 minit, tetapi supaya tidak ada penghambatan arteri lengkap. Manipulasi kapal Sebelum menentukan gas darah dalam sampel yang diperolehi, perlu mengeluarkan buih udara dan mengelak jarum suntikan dengan ketat. Kemudian letakkan picagari di atas ais dan segera hantar ke makmal. KOMPLIKASI • Jangkitan. • Hematoma. • Arteriospasm, trombosis dan embolisme.

Anestesiologi, resusitasi dan rawatan intensif

Buku rujukan eonymy operasi pembedahan

Anestesiologi

Pembedahan

Tusukan dan catheterization arteri

Petunjuk untuk tusuk arteri sebagai manipulasi bebas adalah keperluan untuk kajian biokimia episodik darah arteri. Catheterization arteri ditunjukkan jika perlu untuk memantau tekanan darah, untuk kerap belajar parameter biokimia, untuk mencatat gas darah dan penyakit berasid, untuk menentukan output jantung menggunakan kaedah inking. Kaedah ini digunakan semasa dan selepas operasi dengan IC, dalam proses pemulihan dan selepas itu, dalam pesakit yang sangat kritikal. Untuk tusukan dan catheterization, arteri radial paling kerap digunakan, di tempat kedua adalah arteri brachial, di tempat ketiga - arteri femoral. Alat dan aksesori hampir sama seperti catheterization dari urat subclavian, hanya diameter jarum, konduktor dan kateter agak kecil.

Teknik pukulan arteri agak mudah, menyerupai venipuncture, berbeza dengan sudut yang lebih akut (45 - 50 °) jarum. Berus belokan di dalam pergelangan tangan dan letakkan pada roller. Apabila arteri dipecahkan, selepas ia dibetulkan oleh hujung jarum dan pulsasi disebarkan melalui jarum, darah boleh diperolehi dengan segera apabila jarum menembusi lumen arteri (dalam kes ini, tekanan lembut diperlukan semasa tusukan) atau apabila jarum yang menembusi kedua-dua dinding arteri diperketatkan. Pengeluaran darah "retrograde" seperti ini biasanya berlaku apabila jarum dengan stylet digunakan untuk menusuk. Dalam kes ini, kedua-dua dinding arteri itu jelas menusuk, stylet dikeluarkan dan jarum ditarik untuk menerima darah. Darah dikumpulkan dalam jarum kering atau heparinized (dibasahkan dengan penyelesaian heparin 5000 U / ml). Darah memasuki picagari dengan graviti, yang menghilangkan keperluan untuk menarik omboh dan sedutan gelembung udara (ini amat penting dalam kajian gas darah). Selepas mengeluarkan jarum, tapak tusukan arteri ditekan dengan bola kapas selama 5 minit untuk mencegah pembentukan hematoma. Dengan tujuan yang sama, pembalut tekanan boleh digunakan untuk masa yang singkat.

Catheterization arteri dapat dilakukan dalam empat cara: 1) tusuk percutaneus dengan kanvas plastik khusus dengan stylet logam yang akan dikeluarkan; 2) tusukan di bawah kawalan visual selepas pendedahan arteri; 3) memasukkan kateter melalui lubang arteriotomi selepas arteri telah terdedah; 4) mengikut kaedah Seldinger. Apabila melakukan manipulasi ini dengan kaedah pertama dan keempat, punca percutaneus digunakan sebagai peringkat permulaan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas. Dalam kes pertama, selepas menerima darah, jarum kanula dipindahkan ke kedudukan yang lebih mendatar, stylet dikeluarkan dan kanula maju ke arteri dalam arah proksimal. Semasa catheterization Selteringer arteri, selepas jarum menembusi arteri, seperti yang ditunjukkan oleh aliran darah berdenyut, melalui Lumen arteri dilakukan oleh konduktor logam, ia ditekan dengan bola kapas, jarum dikeluarkan dan kateter dimasukkan ke dalam arteri melalui konduktor. Kadang-kadang ia dinasihatkan untuk mengetuk pisau pisau sedikit di atas kulit pada titik laluan konduktor. Untuk catheterization arteri dengan kaedah kedua dan ketiga, arteri temporal dangkal juga boleh digunakan dengan jayanya. Menutup yang selepas selesai catheterization tidak mempunyai apa-apa akibat.

Komplikasi tusukan dan catheterisasi arteri yang paling biasa adalah pembentukan hematoma, pembentukan trombus yang paling hebat dan parah dan halangan arteri (dari 20 hingga 60%). Semasa trombosis arteri radial, darah dibekalkan melalui arteri ulnar melalui lengkungan palmar. Jika arteri ulnar kurang berkembang, trombosis arteri radial boleh mengakibatkan gangren jari. Sebelum tusukan dan catheterization arteri radial, adalah perlu untuk memastikan fungsi normal ular arteri (!). Untuk melakukan ini, gunakan beberapa ujian: Allen atau plethysmography jari. Ujian Allen: mencubit arteri radial dan ulnar; pesakit diminta untuk memerah dan membongkar jari tangan beberapa kali dan biarkan mereka berada dalam unclasped (separuh bengkok, tidak tajam diluruskan, yang boleh memberi keputusan yang salah); memerhatikan rupa pucat; tekanan pada arteri ulnar dihentikan; jika warna kulit biasa dipulihkan dalam tempoh tidak lebih daripada 15 s, maka fungsi arnab ulnar adalah normal; perlahan pemulihan pewarnaan (lebih daripada 15 s) atau ketidakhadirannya menunjukkan kontraindikasi kepada tusukan arteri radial dari sisi ini.

Jika pesakit tidak sedarkan diri (atau di bawah anestesia), maka ujian berikut digunakan: titik di mana denyutan nadi pada arteri radial ditandai dengan larutan dakwat atau iodin; tangan dibangkitkan, abah diletakkan di atas siku untuk menghentikan aliran darah; di atas bundle mengenakan radang alat, untuk mengukur tekanan darah dan mengembusnya di atas tekanan sistolik; tourniquet dikeluarkan (tangan pesakit adalah pucat, iskemia); jari memerah arteri radial pada titik yang dimaksudkan dan membubarkan cuff; Pertama, terdapat hiperemia pada pinggir medial tangan (aliran darah melalui arteri ulnar), maka hiperemia meluas ke sisi sisi (aliran darah melalui lengkungan palmar). Jika arteri ulnar atau anastomosa dengan arteri radial tidak berfungsi dengan cukup, maka hiperemia menyebar ke sisi sisi perlahan atau ini tidak berlaku sama sekali.

Menggunakan plethysmography jari, mencubit arteri radial dan ulnar dan perhatikan kehilangan nadi pada jari di atas lengkung. Lepaskan arteri ulnar. Sekiranya nadi pulih, ia berfungsi dengan normal dan tusukan tidak dikontraindikasikan.

Penjagaan kateter memerlukan pematuhan peraturan asepsis (!). Setiap jam ia dibasuh dengan larutan yang mengandungi heparin (2-5 U / ml), atau kateter dipenuhi dengan larutan heparin dan cannula kateter ditutup dengan penyumbat khas untuk tujuan pengedap. Kawalan berkala diperlukan kerana risiko pendarahan arteri; di mana kateter itu berdiri. Selepas kateter dikeluarkan, pembalut tekanan dikenakan ke tapak tusukan selama 1-2 jam.

Akses arteri (punca radial artery)

I. Indikasi. Tusukan arteri radial dilakukan untuk: 1) menentukan gas darah atau 2) mendapatkan sampel darah jika tidak mungkin untuk mengambilnya dari vena atau kapilari.

Ii. Peralatan. "Jarum rama-rama" dari 23 atau 25 kaliber, 1 atau 3g jarum suntikan, tampon dibasahkan dengan alkohol dan povidone iodin (kompleks iodin dengan polimer povidone), 4x4 serbet kasa, jumlah larutan heparin yang mencukupi dalam pencairan 1: 1000.

Iii. Teknik prestasi

A. Cuci dengan sejumlah kecil larutan heparin (pencairan 1: 1000) dalam suntikan di mana sampel darah akan dihantar ke makmal untuk penentuan gas darah. Sekurang-kurangnya heparin yang menutupi dinding jarum suntikan cukup untuk mengelakkan darah daripada membekalkan. Heparin yang berlebihan boleh menjejaskan keputusan makmal. Apabila mengambil darah untuk menentukan parameter biokimia jarum heparin tidak dibasuh.

B. Tusukan arteri radial yang paling banyak digunakan, yang akan diterangkan di bawah. Alternatif - menusuk arteri tibial posterior. Arteri femoral adalah yang terbaik untuk keadaan kecemasan. Arteri bahu tidak boleh dihancurkan kerana kekurangan peredaran cagaran di dalamnya.

B. Semak keadaan peredaran cagaran dan patensi ular arteri menggunakan ujian Allen. Kencangkan arteri radial dan ulnar pada pergelangan tangan anda pada masa yang sama, kemudian gosok telapak tangan anda supaya ia menjadi putih. Kurangkan tekanan pada arteri ulnar. Sekiranya sawit menjadi merah jambu kurang dari 10 saat, terdapat peredaran cagaran yang mencukupi melalui arteri ulnar. Sekiranya warna biasa kelapa sawit tidak pulih dalam masa 15 s dan lebih atau tidak muncul sama sekali, ini bermakna peredaran cagaran kurang maju dan arteri radial pada lengan ini lebih baik untuk tidak tusuk. Kemudian anda perlu menyemak status peredaran cagaran di sisi lain.

D. Untuk mendapatkan sampel darah, ambil tangan pesakit di tangan kiri anda dan lepaskan di pergelangan tangan. Palpate arteri radial dengan jari telunjuk tangan kiri anda (Rajah 19). Sesetengah bantuan boleh mempunyai tanda tapak tusukan dengan kuku.

D. Lapkan tapak tusukan terlebih dahulu dengan swab dengan iodin-povidone, kemudian dengan swab dengan alkohol.

E. Melakukan tusukan kulit pada sudut kira-kira 30 ° dan perlahan-lahan luncurkan jarum, serat, sehingga darah muncul di tiub penghubung (lihat Rajah 19). Apabila mengambil darah dari arteri, ia tidak perlu menghasilkan vakum yang kuat di dalam picagari untuk mengisinya.

G. Taipkan jarum suntikan jumlah darah yang betul (minimum diperlukan). Jumlah darah yang dikumpulkan tidak boleh melebihi 3-5% dari jumlah volum darah yang beredar (jumlah darah yang beredar dalam bayi yang baru lahir adalah kira-kira 80 ml / kg). Oleh itu, jika bayi yang baru lahir seberat 1 kg mengambil 4 ml darah, ini adalah 5% daripada jumlah jumlah darah yang beredar.

3. Selepas mengeluarkan jarum, untuk memastikan hemostasis yang mencukupi, gunakan pembalut tekanan dengan pad kain 4x4 ke pergelangan tangan selama sekurang-kurangnya 5 minit, tetapi supaya tidak ada penghapus arteri lengkap.

I. Sebelum menentukan gas darah dalam sampel yang diperolehi, adalah perlu mengeluarkan buih udara daripadanya dan menutup jarum suntikan dengan ketat. Jika ini tidak dilakukan, kesilapan dalam keputusan analisis adalah mungkin.

K. Kemudian jarum suntik diletakkan di atas ais dan segera dihantar ke makmal. Pada borang makmal, perhatikan masa pensampelan darah, suhu pesakit dan tahap hemoglobin.

Iv. Komplikasi

A. Jangkitan. Risiko komplikasi berjangkit dapat dikurangkan dengan ketat mengamalkan kemandulan semasa prosedur. Jangkitan biasanya disebabkan oleh bakteria gram-positif, seperti staphylococcus epidermis. Mereka perlu dirawat dengan nafcillin atau vancomycin dan gentamicin. Di setiap hospital, kepekaan patogen kepada antibiotik perlu ditentukan.

B. hematoma. Untuk mengurangkan risiko hematoma, gunakan tolok jarum terkecil dan segera setelah mengeluarkannya selama kira-kira 5 minit, gunakan pembalut tekanan. Hematomas biasanya menyelesaikan masalah.

B. Arteriospasm, trombosis dan embolisme. Risiko komplikasi ini dapat dikurangkan dengan menggunakan tolok jarum terkecil yang mungkin. Apabila trombosis selepas tempoh tertentu biasanya berlaku penghidupan semula kapal. Arteriospasm biasanya dihapuskan secara berasingan.

G. Ketidaktepatan keputusan menentukan turf darah Jumlah heparin yang berlebihan dalam jarum suntikan boleh menyebabkan pH dan PCO2 yang tersalah menurun. Sebelum menarik darah, laraskan larutan heparin dari jarum suntikan. Kehadiran gelembung udara dalam sampel darah, disebabkan oleh kebocoran jarum suntik, boleh mengakibatkan dipalsukan terlalu tinggi PO2 dan palsu dipandang rendah PCO2.

Tenggorokan arteri Radial;

Kelebihan: kemudahan akses, risiko rendah hematoma (0.58%).

Kelemahan: dalam aliran darah cagaran yang kurang maju, trombosis arteri radial boleh menyebabkan nekrosis iskemik jari-jari, kerosakan mekanikal kepada saraf dengan jarum atau kerana mampatan hematoma, kekejangan arteri, secara klinikal penting pada individu dengan penyakit Raynaud juga mungkin.

Kontraindikasi: diucapkan aterosklerosis setempat, ujian Allen negatif.

Teknik pukulan:

· Menguji keberkesanan aliran darah cagaran - ujian Allen. Arteri radial dan ulnar anastomose melalui lengkungan palmar yang dangkal dan dalam, jika aliran darah cagaran yang tidak mencukupi di lembangan arteri ulnar, trombosis atau kekejangan arteri radial boleh menyebabkan nekrosis jari.

Untuk mengendalikan sampel Allen, pesakit diminta untuk memerah dan menanggalkan kepalanya beberapa kali sebelum mengaburkan tangan, meninggalkan kepalan tangan, kemudian arteri ulnar dan radial diparit (Rajah 28). Berusnya dibuka, selepas itu tekanan pada arteri ulnar berhenti. Warna kulit semulajadi harus kembali tidak lebih dari 5 saat.

Yang paling jauh dari arteri ulnar adalah ibu jari, mengenai mutu peredaran darah di mana perlu untuk memberi tumpuan di tempat pertama. Jika pemulihan warna asal mengambil masa 5 hingga 10 saat, ia dianggap sebagai pelanggaran aliran darah melalui arteri ulnar.

Rajah. 28. Ujian Allen. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manual mengenai teknik manipulasi perubatan.

Sekiranya masa pengisian darah adalah lebih daripada 10 saat, lebih baik untuk menolak tusuk arteri radial. Tentunya, ujian Allen bukan cara yang sangat boleh dipercayai untuk menentukan kecukupan peredaran cagaran dan digunakan terutamanya sebelum catheterisasi arteri. Seperti yang ditunjukkan oleh amalan, dengan kerongkongan arteri radial, terutamanya pada pesakit yang mengalami tekanan dengan gangguan hypercoagulative, gangguan aliran darah di pergelangan tangan, sering ditunjukkan dalam bentuk bengkak dan berkilauan jari-jari, sering berlaku. Pesakit yang menerima vasopressors juga berisiko tinggi mengalami iskemia dengan tusukan arteri radial. Pada pendapat kami, ujian Allen perlu dilakukan sebelum manipulasi pada arteri radial, sejak kira-kira 3-5% orang arcus palmaris superficialis dan arcus palmaris profundus tidak terkandung.

Dalam pesakit yang tidak sedarkan diri, melakukan ujian Allen klasik tidak mungkin. Dalam pesakit sedemikian, ujian itu dijalankan tanpa mampatan sebelum tangan, yang mana cukup untuk memerah arteri pada lengan yang dibangkitkan.

Penilaian visual adalah kriteria yang berubah-ubah, jadi penulis mencadangkan untuk menjalankan uji Allen yang telah diubahsuai dengan menggunakan oksimetri nadi.

Sensor oximeter denyut dipasang pada ibu jari tangan yang diperiksa, maka arteri ulnar dan radial dicubit sehingga gelombang nadi menghilang pada monitor. Selepas pemberhentian tekanan pada arteri ulnar, gelombang nadi hendaklah muncul tidak lebih daripada 3 saat. Orientasi SpO₂ tidak tepat kerana kelewatan tertentu antara perubahan ketepuan oksigen arteri dan paparan perubahan ini pada monitor. Anda boleh mengurangkan masa pengiraan SpO₂, Walau bagaimanapun, ia akan meningkatkan ralat pengukuran.

· Rawatan tapak tusukan dengan antiseptik;

· Nisbah teraba pada arteri radial pada bahagian akhir tulang radial. Untuk memudahkan palpation, berus sedikit overexaggered, terlalu banyak lanjutan berus boleh membuat palpation lebih sukar. Anestesia penyusupan setempat tidak dilakukan, kerana penyelesaian anestetik boleh menghalau arteri dan menghalang palpationnya;

· Jarum jarum 22, menggunakan jarum 2 ml yang dibuang dengan heparin, merosakkan arteri pada sudut 30-45º ke permukaan kulit ke arah denyutan (Rajah 29);

· Udara yang hadir di jarum suntikan dikeluarkan dengan segera, jarum ditutup dengan topi atau dimasukkan ke dalam penutup getah khas atau penutup;

· Suntikan dengan gulung sampel yang diperoleh beberapa kali antara telapak tangan untuk menggabungkan heparin dan darah;

Rajah. 29. Tusukan arteri radial.

· Selepas mengeluarkan picagari, tapak tusukan ditekan dengan ketat selama 5 minit atau lebih, bergantung kepada pendarahan;

· Ia adalah perlu untuk merakam masa pensampelan, suhu badan dan kedudukan pesakit, FiO₂ dan parameter pengudaraan mekanikal.

BAB 2 KEMAHIRAN PRAKTIKAL

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Kateter dan kuar

2.1.1. Akses vena

Pemasangan Catheter Venous Perifer

Kateter vena periferal menyediakan akses vena yang berterusan. Ini memungkinkan untuk dengan cepat dan yakin memperkenalkan ubat-ubatan dan penyelesaian infusi. Akses vena periferi diperlukan untuk sebarang jenis anestesia (pengecualian: induksi anestesia melalui topeng pada kanak-kanak kecil; dalam kes ini, kateter dipasang semasa anestesia).

Catheter vena harus mudah diakses kepada ahli anestesiologi, iaitu. terletak jauh dari medan pembedahan (contohnya, di sisi lain, di kaki di bedah saraf dan otorhinolaryngology). Sekiranya perlu, gunakan sambungan khas.

Kebolehpercayaan penetapan dan fungsi kateter perlu diperiksa sebelum permulaan pengenalan dadah, terutamanya jika ia dipasang oleh orang lain. Kedudukan dan patensi kateter yang betul ditunjukkan oleh infusi yang tidak terhalang ke dalam urat penyelesaian infusi atau bolus saline. Adalah dinasihatkan untuk memilih tempat yang paling mudah dan selamat untuk tusuk (belakang tangan, lengan bawah). Tusuk di kawasan sendi harus dielakkan kerana kemungkinan anjakan jarum dan komplikasi serius dalam hal pentadbiran paravasal dadah.

Penembusan gelembung udara ke dalam kapal semasa infusi atau dengan suntikan ubat-ubatan adalah tidak boleh diterima. 30% penduduknya tidak terdiagnosis tanpa keruntuhan lubang bujur, yang membuat embolisme silang dengan udara memasuki tempat tidur arteri sangat mungkin.

Dengan penekanan yang kerap, anda harus bermula dengan urat distal kecil untuk menyelamatkan yang lebih besar. Urutan ini dinasihatkan: belakang tangan, kemudian lengan bawah.

Jadual 2-1. Diameter dan keluaran kateter vena periferal

Diameter luar, mm

Diameter dalaman, mm

Melalui, ml / min

Penyelesaian infusi cecair

2-3 catheters pelbagai saiz. Standard untuk orang dewasa dengan pengenalan penyelesaian infusi - 17G (putih) atau 18G (hijau). Memperbaiki plaster, kadang-kadang anestetik tempatan (contohnya, larutan lidocaine 1% atau mepivacaine) dalam jarum 2 ml dengan jarum 25G; pada masa yang sama mengambil darah untuk analisis - jarum suntikan dengan kapasiti 20 ml dan tiub ujian untuk darah, infusi itu dilakukan dengan menggunakan sistem infusi dan penyesuai ("tee").

Jadual 2-2. Saiz Catheter

Rajah. 2-1. Tusukan vena bahagian belakang tangan [A300-157].

• di Vienna hanya jarum logam, aliran darah keluar;

• catheter plastik di luar kapal;

• ciri utama: kateter tidak boleh ditolak ke hadapan.

• semasa tusuk pada sudut akut, dinding anterior dan posterior ditekan antara satu sama lain;

• jarum menembusi kedua-dua dinding kapal;

• berkaitan dengan arah tusuk di bahagian atas dan tepi.

Rajah. 2-2. Kesalahan apabila memasang kateter vena periferal [A300-157].

• Keluarkan tapak tusuk, cukur rambut jika perlu.

• Jika perlu, anestesia subkutaneus dengan larutan lidocaine 1% (contohnya, lidocaine *) atau 1% penyelesaian mepivacaine (scandonest *).

• Kurangkan aliran keluar vena bahu dengan sarung tangan atau tali kembung.

• Arah suntikan: tapak tusuk - 1 cm distal ke vena yang dimaksudkan; ketegangan kulit.

• Segera tusukan kulit, anda boleh menarik sedikit kembali jarum dan masukkan ke dalam urat (sehingga darah muncul di paviliun kateter plastik).

• Tekan jarum 5 mm ke dalam urat, kemudian tahan kateter di tempatnya dan keluarkan jarum logam.

• Perlahan-lahan bergerak kateter ke dalam urat sehingga berhenti. Semak kebolehpercayaan kedudukan kateter dan ubahnya.

Jumlah anestesia intravena melalui akses vena periferal

Ciri-ciri sambungan pam infusi ke kateter vena periferal

Dalam kes anestesia intravena, sehingga tiga infusomats disambungkan ke kateter vena periferal. Di bawah pengaruh tekanan yang dibuat oleh peranti, cecair dalam sistem infusi boleh bergerak dengan cara yang berbeza:

• selaras dengan kecerunan tekanan, ia secara bebas mengalir melalui vena; ini adalah ideal;

• Aliran keluar vena adalah sukar (diameter kecil urat, sarung kusam di bahu, dan lain-lain); Tekanan tinggi dalam vena proksimal memaksa penyelesaian untuk menyebar ke arah distal, dan, sebagai akibatnya, cara untuk anestesia tidak sampai ke lokasi tindakan. Sekiranya injap dipasang untuk mengelakkan aliran balik cecair distal ke tee, maka semua tekanan berlebihan dipindahkan ke vena;

• akibat tekanan, terdapat bahaya pecah dinding vena atau kebocoran penyelesaian infusi di tempat di mana jarum kateter menembusi dinding pembuluh darah. Ini membawa kepada kemasukan dadah dalam tisu lemak subkutaneus.

! Suntikan intravena tidak boleh dilakukan jika infusi atau pentadbiran bolus tanpa masalah penyelesaian 0.9% natrium klorida gagal (tanda-tanda suntikan paravasal - edema, kesakitan, pergerakan jarum suntik bergerak dengan rintangan).

! Tempat tusuk harus berada di kawasan yang jelas kelihatan antara kedua sendi anggota badan.

! Ia tidak perlu untuk menjalankan tusukan di tangan dengan shunt arteriovenous.

! Pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang, adalah tidak diingini untuk meruntuhkan urat lengan kerana kemungkinan berlakunya

Rajah. 2-3. Jumlah anestesia intravena [A300-157].

pengenaan shunt (tusuk harus dilakukan hanya di belakang tangan). ! Akses melalui urat jugular luar sering disalah anggap sebagai "akses pusat", dan melalui itu mereka cuba menyuntikkan penyelesaian hiperosmolar atau penyelesaian K +, yang, dalam hal pentadbiran paravasal, menyebabkan tisu nekrosis. Komplikasi

Pukulan tidak sengaja arteri: mengalir aliran darah dari kateter, kesakitan. Sekiranya keraguan, analisis gas darah perlu dilakukan.

Suntikan intra-arteri yang tidak sengaja - lihat 2.1.2.

Urat "pecah": adalah mungkin bahawa pembuluh darah dibubarkan pada sudut yang terlalu besar dan merosakkan dinding atau kapal yang bertentangan dengan "tisu penghubung yang lemah" (contohnya, ketika dirawat dengan glucocorticoids) - terjadi hematoma. Bantu: Segera selepas tusukan, lepaskan tali vena dan sapukan pembalut tekanan.

Tusuk yang menyakitkan: terlalu cetek atau terlalu perlahan pada kulit, kekurangan anestesia tempatan.

Pengenalan paravasal: keluarkan kateter perifer! Beri tangan anda kedudukan yang tinggi; menetapkan pemampat alkohol

sy, ubat anti-keradangan (topikal atau sistematik). Mungkin pengenalan dosis kecil heparin. Thrombophlebitis

Manifestasi klinikal: edema, kemerahan, kesakitan.

Rawatan: memberi tangan satu kedudukan yang tinggi. Berikan kompres alkohol, ubat anti-radang (topikal atau sistematik). Mungkin pengenalan dosis kecil heparin.

Selepas mengeluarkan jarum logam, mustahil untuk menolak kateter plastik jauh ke dalam, walaupun ia berada di dalam lumen kapal: mungkin injap urat mencegahnya. Larutan natrium klorida 0.9% adalah bolus disuntikkan pada masa yang sama memajukan kateter.

2.1.2. Indikasi catheterisasi Arteri

Analisis gas darah, pengukuran langsung tekanan darah, hemofiltrasi arteriovenous. Contraindications

Relatif: kecenderungan meningkat kepada berdarah.

Mutlak: keradangan atau pembengkakan di daerah tusukan, iskemia bekalan darah ke arteri, contohnya, dengan HOZANK, ujian Allen positif. Teknik prestasi

Tempat tusukan: sebaiknya arteri radial lengan bukan kerja atau arteri femoral. Pilihan rizab - arteri dorsal kaki, arteri brachial dan arteri temporal dangkal.

Peralatan: sistem untuk infusi di bawah tekanan dengan 500 ml penyelesaian elektrolit dan 1000 IU natrium heparin, sensor dan modul tekanan dengan sokongan, konduktor tegar dengan penyesuai kepada tiga output ("tee"). Anestetik tempatan (1% larutan lidocaine atau mepivacaine), jarum suntik, jarum nipis, 0.9% larutan natrium klorida, kompres steril dan sarung tangan, kuman pembasmian kuman, lembaran dengan lubang, medan kerja steril.

• Pukulan sekali untuk melakukan analisis gas darah.

• Catheterization secara langsung dengan tusukan arteri.

• Pengenalan kateter Seldinger.

Rajah. 2-4. Kurva tekanan dalam pelbagai kapal: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = HELL _berkahwin [A300-157].

Tenggorokan arteri Radial

! Tusukan arteri radial tidak boleh diterima jika terdapat fistula arteriovenous atau shunt pada tangan yang tajam, atau apabila dialisis mungkin pada masa akan datang. Tusukan terus dengan jarum kateter arteri

Jika pesakit sedar, semestinya dan jelas memaklumkan tentang prosedur yang akan datang.

Semak keadaan peredaran cagaran (Rajah 2-6).

Lay dan pasangkan lengan ke arah pilihan untuk pesakit (tangan kanan atau tangan kiri). Untuk melakukan ini, sedikit meregang arteri (lanjutan sendi pergelangan tangan: letakkan sebuah roller kecil), selesaikannya. Lebih-lentur harus dielakkan.

Membersihkan tempat tusukan yang akan datang, mengenakan bahan steril di atasnya, menjalankan anestesia tempatan.

Indeks, jari tengah dan cincin jari tangan kiri untuk membesarkan arteri radial, menusuk arteri radial pada sudut 30-45?. Selepas penampilan darah, gerakkan jarum 4 mm ke dalam lumen kapal dan pasang kateter. Betulkan kateter dan sambung sistem pengukur dengan selamat. Tuntutan oleh kaedah Seldinger

Untuk membubarkan arteri radial hendaklah pada sudut 30-45? jarum dalam lumen diletakkan sedemikian rupa sehingga aliran darah dalam irama berdenyut; jika perlu, anda boleh memutarkan jarum sedikit. Konduktor tip lembut dimasukkan ke dalam lumen kapal tanpa tekanan besar. Jarum dikeluarkan dan kateter dimasukkan melalui panduan. Pastikan bahawa panduan 1-2 cm mengintip dari paviliun kateter untuk mengelakkan kehilangan panduan secara tidak sengaja dalam lumen kapal. Menggalakkannya dengan menggunakan kekuatan kecil.

Selepas mengeluarkan konduktor Seldinger, sistem pengukuran tekanan disambungkan (tidak ada gelembung udara yang dibenarkan masuk), sensor tekanan ditempatkan di kawasan pergelangan tangan dan pembacaan dibandingkan dengan tahap tekanan atmosfera. Pembalut steril digunakan pada tapak tusukan dan kateter dipasang dengan plaster.

Sampel untuk kehadiran aliran darah cagaran

Bekalan darah jaminan ke tangan (gerbang palmar) tidak hadir dalam 5% penduduk dunia.

Membersihkan tangan: memerah ular dan arteri radial, angkat tangan, aktif memerah atau pasif memerah tinju. Jika selepas 3-10 s selepas penyahmampatan arteri radial atau ulnar berus bertukar merah jambu lagi (bekalan darah cagaran), ujian Allen adalah negatif. Periksa kedua-dua arteri.

Ujian pulsoximeter

Biasanya ujian ini lebih mudah dilakukan, dan mungkin untuk menilai keadaan bekalan darah cagak walaupun semasa anestesia. Ujian juga boleh dilakukan untuk menentukan bekalan darah cagaran ke kaki.

Teknik prestasi: letakkan nadi oksimeter pada jari telunjuk dan aktifkan imej keluk photoplethysmographic pada paparan monitor. Selepas mampatan isyarat arteri radial

Rajah. 2-5. Tusukan arteri radial [A300-157].

Rajah. 2-6. Ujian Allen [A300-157].

dipelihara. Perlu menunggu lama, kerana oksimeter denyut mungkin tidak mencerminkan perubahan dalam isyarat. Dengan pemampatan arka ulnar serentak, isyarat itu hilang.

Penilaian hasilnya: jika tiada peredaran cagaran tiada lengkung photoplethysmographic, manakala dalam kekejangan vaskular, penyakit arteri obstruktif kronik atau dalam peredaran berpusat, isyarat nadi seperti segerak dengan ECG masih boleh diiktiraf pada penguat isyarat maksimum oksimeter nadi. Tusukan arteri femoral dengan kaedah Seldinger

Semak aliran darah cagaran, pembekuan darah dan periksa tapak tusukan (untuk tidak termasuk jangkitan kulat).

Pembasmian kuman tapak pembuangan dilakukan, serbet steril dengan lubang di tengahnya diletakkan di atasnya, medan kerja dirawat; menyediakan kit tusukan; melakukan anestesia tempatan.

Palpate arteri femoral di bawah ligamen inguinal (peraturan mnemonik: IVAN = Dari dalam - Vienna - Arteri - Nerve) dan tusukannya antara jari-jari II dan III. Aliran berdenyut darah ke dalam picagari selari dengan kontraksi jantung sepadan dengan

kedudukan jarum yang betul dalam lumen kapal. Berhati-hati memperkenalkan hujung lembut konduktor Seldinger (dengan rintangan, pemasukan boleh difasilitasi oleh sedikit pengaliran konduktor atau jarum). Kemudian sebuah kateter disalurkan melalui konduktor ke dalam lumen kapal, tegas dipasang dengan jahitan pembedahan dan sistem pengukuran tekanan dilampirkan.

! Di hadapan rintangan harus berhati-hati sebaik mungkin.

! Apabila mencubit di atas ligamen inguinal terdapat bahaya hematoma retroperitoneal.

Kemungkinan pengukuran ralat, pengurangan ralat

Perubahan penunjuk tekanan darah yang berkaitan dengan tapak pengukuran (Rajah 2-7) Tetapkan titik sifar pada ketinggian jantung

Garis ke sensor tekanan dengan panjang tidak lebih daripada 1 m (herotan keluk) - menggunakan bahan keras (meratakan lengkung)

Elakkan kemasukan gelembung udara (embolisme, meratakan lengkung) Spasm / stenosis dari kapal di dekat kawasan pengukuran mengubah bacaan sensor Titik sifar diimbangi (contohnya, semasa pembekuan frekuensi tinggi)

• Ischemia bekalan darah arteri (jari, tangan, lengan, kaki, kaki, kaki).

• Pendarahan akibat tusukan yang tidak betul, penembusan arteri atau pemisahan sistem.

• Hematoma, terutamanya disebabkan oleh mampatan yang tidak mencukupi.

• Trombosis, jangkitan. Pencegahan: tempoh kateter di dalam kapal selama tidak lebih daripada 10 hari dengan pengawasan harian gejala jangkitan setempat dan sistemik.

Rajah. 2-7. Gangguan dalam mengukur tekanan darah [A300-157].

• Embolisme oleh plak atherosclerotic, gelembung udara, bahan kateter.

• Gangguan sehingga 3 bulan (boleh balik).

• Suntikan intra-arteri, terutamanya ke arteri radial dan brachial.

• Shunting arteriovenous. ! Pencegahan komplikasi

Sebelum tusukan: koleksi anamnesis (pelanggaran perfusi organ dan pembekuan darah), pemeriksaan tempat tusuk yang dicadangkan, penyesuai merah dan lebuh raya bertanda merah. Setiap akses dibekalkan dengan pelekat "Arteri"; oximetry nadi, yang membolehkan mengawal peredaran bekalan darah ke arteri catheterized.

Selepas tusuk dengan tanda-tanda perfusi yang tidak mencukupi: pelunturan kulit pada kulit, tiada nadi, tiada isyarat denyutan oksimeter.

Tusukan tidak normal dan selepas penyingkiran kateter

Mampatan yang mencukupi tapak tusukan dengan empat jari semasa pemulihan peredaran darah (arteri radial> 3 min, arteri femoral> 10 min), pembalut tekanan (tampalan tidak boleh digunakan secara pekeliling). Ia perlu memantau ketiadaan pendarahan, hematoma, dan tisu iskemia. Suntikan intraarterial rawak

Membakar kesakitan di tapak tusuk kulit atau distal (ia tidak boleh berkembang dengan serta-merta), pucat, kadang-kadang kulit berwarna, sianosis anggota badan; kemungkinan nekrosis, kekurangan nadi di pinggir.

• Jangan buang jarum!

• Tambah 20 ml larutan natrium klorida 0.9%, kemudian 10 ml larutan lidocaine 1% secara perlahan-lahan.

• 50 mg methylprednisolone intraarterially atau 200 mg dexamethasone + 100 mg lidocaine setiap 50 ml 0.9% larutan natrium klorida, 10 ml / h intraarterially melalui pam infusi.

• Bergantung pada tahap keterukan, anda boleh memasukkan urokinase ke atau streptokinase untuk trombolisis.

• Dengan iskemia dan kesakitan yang teruk - sekatan plexus saraf (blokade simpatik dan analgesia - lihat 7.4).

• Pengenalan antikoagulan sistemik (natrium heparin 5 ribu IU secara intravena, 20 ribu IU / hari, jika mungkin melalui pam infusi).

• Dalam sesetengah kes, pembedahan diperlukan (thrombectomy, fasciotomy).

Pencegahan: Jangan memasang kateter vena periferal di kawasan sendi siku, hati-hati mengembang urat, mulakan infusi segera selepas pemasangan, dan jika ada keraguan, analisis komposisi gas darah. (Amaran: dengan pengurangan tekanan darah yang ketara, mengalir aliran darah tidak selalu diperhatikan), dengan jelas menandakan akses arteri (pelekat "Arteri" merah).

2.1.3. Akses vena pusat dan pengukuran tekanan vena pusat

CVC membenarkan akses berterusan ke urat tengah. Perbezaan antara tekanan vena pusat dan tekanan atmosfera boleh menyebabkan pendarahan atau embolisme udara. Pencegahan komplikasi

Pengisian vena yang baik menjadikannya kelihatan jelas, memudahkan tusuk dan menghalang udara dari memasuki aliran darah. Semasa tusuk urat periferal, pengisian yang baik akan memastikan dengan mengganggu aliran keluar darah dari anggota badan; urat di bahagian dada diisi, jika pesakit diberi kedudukan Trendelenburg (kaki di atas kepala, kecenderungan badan adalah lebih kurang 20?).

Apabila memusnahkan urat tengah yang besar, perlu diingat mengenai jarak arteri besar (karotid, femoral) dan plexus saraf (brachial plexus, saraf femoral), rongga badan (pleura, pericardium), organ-organ kosong (esophagus, trachea, jantung) dan struktur anatomi lain saluran, mediastinum). Manipulasi ini harus dilakukan oleh seorang doktor yang berpengalaman yang dapat mengatasi komplikasi yang mungkin. Apabila pendarahan atau kerosakan organ, campur tangan intensif segera sering diperlukan (contohnya, untuk pneumothorax, pericardium tamponade).

Apabila membuat keputusan tentang catheterization dari nadi pusat, anda perlu memikirkan keperluan apa yang mungkin timbul semasa rawatan lanjut.

• Catheter tunggal atau multi-lumen (pengukuran CVP, pengenalan katekolamin, pemakanan parenteral), mungkin digabungkan dengan pengenalan (kateter arteri pulmonari, terapi infusi).

• Catheter perlu disediakan dengan rizab tertentu, seperti manipulasi tambahan di tapak bocor risiko jangkitan meningkat dengan ketara.

Apabila memasang CEC dan Introducer dalam kapal yang sama, kedua-dua konduktor Seldinger perlu diperkenalkan satu demi satu. Tusuk vena dengan kateter yang dimasukkan atau dipasang adalah kontraindikasi, kerana terdapat bahaya memotong kateter dengan titik jarum. Petunjuk

• Akses Venous, ketidakupayaan untuk memasang kateter periferal (contohnya, dalam kejutan, polytrauma).

• Pengenalan bahan-bahan yang merosakkan dinding vena, bergantung kepada kepekatan dan osmolariti (contohnya, sitostatics, beberapa antibiotik).

• Berterusan pentadbiran ubat kuat (catecholamines, sedatif, ubat penahan sakit).

• Pengenalan kateter perubatan dan diagnostik melalui satu pengantar (kateter arteri pulmonari, EX sementara, angiografi pengurangan vena).

• Infusi jumlah besar cecair (contohnya, apabila aneurisma aortic ruptur) hanya melalui pengenal 5F atau 8F.

• Pembedahan yang meluas, seperti di jantung atau dada.

Rajah. 2-8. Kateter vena pusat tiga-lumen (pandangan umum dan seksyen salib) [A300-157].

• Operasi dalam kedudukan duduk pesakit (supaya apabila embolisme udara berkembang, adalah mungkin untuk mengeluarkan udara dari katil vena).

• Penjagaan rapi selepas operasi: pentadbiran catecholamine, pemakanan parenteral, pemindahan darah, pengumpulan darah biasa.

• Ginjal buatan melalui kateter Sheldon.

• EX (Introducer 5F).

• Pemantauan hemodinamik (kateter arteri pulmonari - lihat 3.4.3, pengukuran CVP - lihat 3.4.1).

• Kekurangan persetujuan pesakit sukarela. Pengecualian: untuk pesakit kecemasan, tidak boleh dihubungi.

• Proses keradangan dan tumor di kawasan tusuk.

• Perubahan anatomi paru-paru, dada dan organ mediastinal.

• Stenosis karot di seberang.

• Kecenderungan pendarahan (kawalan kebergantungan). Kontraindikasi kepada tusukan vena subclavian.

• Kondisi selepas tusukan dari sisi kontralateral tanpa kawalan radiologi.

• Pneumothorax di seberang.

Awal: tusukan arteri (hematoma, iskemia), pneumothorax, pendarahan perikardia, hematoma, embolisme (udara, bahagian kateter), aritmia jantung.

Akhirnya: tusukan arteri (fistula arteriovenous, aneurisma palsu), pneumothorax (sehingga beberapa hari), pendarahan perikardia, hidro dan hemothorax, kerosakan saraf (gangguan sensitiviti balik sehingga 3 bulan, sindrom nod bintang), trombosis, jangkitan.

Jadual 2-3. Komplikasi semasa catheterization vena pusat

awal (dari saat hingga minit)

lewat (dari minit ke hari)

tempoh terpencil (minggu)

Hematoma, iskemia, pendarahan

Fistula arteriovenous, aneurisme palsu

Pneumothorax, perforasi esophagus, trakea, saluran toraks, tiub cuff

Emfisema subkutan, hemopericardium, hydrothorax

Kerosakan saraf: nod stellate, vagus dan saraf berulang, plexus brachial, femoral, diafragmatic, median, saraf radial

Implantasi (Introducer, Guide, Catheter)

Embolisme udara, tromboembolisme, embolisme oleh sebahagian kateter, aritmia jantung, pendarahan

Endokarditis, perforasi miokardium

Dengan kedudukan kateter yang salah: gangguan irama jantung, penembusan.

Lengkungan siku: tusukan rawak arteri (arteri brachial), kerosakan saraf (median saraf).

Urat femoral: tusukan rawak arteri (arteri femoral), hematoma retroperitoneal, kerosakan saraf (saraf femoral).

Pembuluh darah jugular dalaman: tusukan rawak arteri (karotid, arteri vertebra), fistula arteriovenous, pneumothorax, kerosakan saraf (plexus brachial), sindrom Horner.

Ubah subclavian yang tidak ditujukkan: tusukan rawak arteri (hemothorax, hemomediastinum, fistulas arteriovenous), pneumothorax, hydrothorax (untuk tusukan sebelah kiri dengan kerosakan pada saluran toraks), kerosakan trakea (tiub tabung). Tindakan sekiranya berlaku komplikasi

Pendarahan arteri: keluarkan jarum tusuk dan kuatkan arteri (sambil mengekalkan perfusi). Memantau keadaan pesakit, membuat catatan yang sesuai dalam sejarah penyakit. Perhatian: mampatan arteri subclavian tidak dibenarkan!

Kerosakan saraf: Kerosakan semasa anestesia atau dengan anestesia tempatan yang luas boleh diabaikan. Menentukan gejala adalah sakit yang teruk yang berlaku dengan segera apabila jarum memasuki saraf, memancarkan sepanjang perjalanannya dan disertai oleh penguncupan kumpulan otot yang sepadan. Ia perlu mengeluarkan jarum, periksa fungsi saraf, memberi kedudukan santai tanpa ketegangan, secepat mungkin memanggil ahli neurologi dan pakar bedah; terangkan apa yang berlaku dalam rekod perubatan.

Sindrom Horner: selepas suntikan anestetik tempatan, menunggu akhir tindakan, dengan rangsangan ganglion stellate, catheter dikeluarkan.

Pneumatik, hemato dan hydrothorax: bergantung kepada keparahan dan pada keadaan lain (AVL), rongga pleura mesti segera disalirkan (lihat 8.2.5). Diagnosis: auscultation dan perkusi, tekanan dalam litar pernafasan, sinar-X. Awas: pneumotoraks mungkin berkembang beberapa jam selepas tusuk; Sehubungan itu, dia mungkin tidak menunjukkan dirinya pada radiografi pertama, yang diambil tidak lama selepas tusuk, adalah perlu untuk mengulangi peperiksaan dan auskultasi selepas 4 jam!

Hemopericardium: penyahmampatan awal dengan penyertaan pakar bedah. Diagnosis: urat serviks bengkak, takikardia, menurunkan tekanan darah, kejutan.

Hematoma: menetapkan pemerhatian, terangkan apa yang berlaku dalam rekod perubatan. Mungkin pembuangan pembedahan.

Iskemia: adalah perlu untuk segera menghapuskan sebab (hematoma), untuk melibatkan pakar bedah secepat mungkin; terangkan apa yang berlaku dalam rekod perubatan, meningkatkan tekanan perfusi.

• Udara - menyedut melalui kateter yang dipasang menggunakan jarum suntikan besar.

• Bahagian kateter - pembedahan. Fistula arteriovenous dengan shunting: sering menjejaskan hemodinamik, perfusi kawasan yang berkaitan berkurangan - pemulihan bedah diperlukan.

Bahan prestasi teknik

Poliuretana: kateter tunggal atau pelbagai lumen (tempoh tindakan bergantung kepada kebarangkalian jangkitan), penyamar (disebabkan bahaya jangkitan, keluarkan tidak lewat daripada 5 hari).

• Akses pusat: kateter tunggal atau pelbagai lumen.

• Catheters terowong subkutaneus: Catheter Hickman, Broviak.

• Subkutaneous port: reservoir subkutaneus untuk suntikan (boleh ditetapkan untuk masa yang lama, contohnya, untuk kemoterapi).

• Kelebihan: bahan lembut, tidak merosakkan kain; risiko perforasi kapal adalah minima; disyorkan untuk terapi jangka panjang; digunakan pada bayi-bayi pramatang dan kanak-kanak kecil boleh diterima; boleh dipasang sehingga 40 hari.

• Kekurangan: masalah pemasangan sering ditemui; dengan lumen kecil terdapat bahaya kateter pecah di bawah tindakan tekanan perfusi tinggi (pam infusi); tidak membenarkan mengukur CVP; aspirasi darah sukar.

Catheter jarum: kateter silikon, dengan beberapa kannulas (pada kanak-kanak).

Rajah. 2-9. Pengenalan kateter vena pusat di bawah kawalan ECG [A300-157].

Catheter Cannula: (Cavafix) dalam keadaan kecemasan atau dengan akses pusat periferal (urat saphenous medial).

Panduan kateter (kaedah Seldinger, lihat 2.1.3), pengenalan untuk catheterization diagnostik dan terapeutik.

Tuntutan di bawah ultrabunyi: ringan dan mudah untuk digunakan dalam keadaan steril, alat untuk ultrasound (AS) membolehkan anda untuk mengenal pasti kapal dan mengendalikan kedudukan jarum dan kateter yang betul di dalam kapal. Kawalan ultrasound digunakan untuk ciri-ciri anatomi yang menghalang penglihatan (obesiti, goiter), risiko tinggi (emphysema paru-paru) dan pada kanak-kanak. Ini adalah tunjang paling selamat semasa penggunaan rutin.

Pemasangan di bawah kawalan ECG: kateter yang diisi dengan bendalir (atau pengalir keluar) berfungsi sebagai elektrod untuk pengerasan intravasal atau intracardiac ECG. Di persimpangan vena cava unggul di atrium kanan, gelombang P berubah dengan ketara (meningkat).

Kawalan kedudukan dan ketidakseimbangan kateter

Jika kedudukan intravasal kateter disahkan oleh aspirasi darah yang berjaya dari semua lumens kateter, pengawasan X-ray kedudukan kateter boleh diketepikan (jika kateter dipasang sebelum operasi di bawah anestesia am); dalam kes-kes lain, radiografi masih diperlukan (pneumothorax).

• Penghapusan komplikasi tusuk (hematoma, pneumothorax). Dalam kes-kes ragu, semula radiografi selepas 4 jam adalah disyorkan.

• Kursus dan kedudukan hujung kateter: hujung kateter di radiografi dada sepatutnya boleh dilihat dalam unjuran

vena cava yang unggul tidak kurang dari 3 cm dari bahagian bawah sendi sternoclavicular. ! Kedudukan yang salah boleh dikecualikan dengan radiografi dalam hanya satu unjuran apabila aliran keluar bahan kontras ke dalam hati.

Kawalan ECG: melalui rakaman ECG yang berterusan (elektroda-akhir kateter, Rajah 2-9) dengan memeriksa kedudukan intravaskular oleh aspirasi darah berkala. Terdapat pelbagai teknik mudah. Syarat-syarat yang diperlukan adalah irama sinus dan kehadiran alat ECG yang membolehkan rakaman petunjuk intrakardiak.

! Untuk mengelakkan tusukan arteri secara tidak sengaja, sambungkan sensor tekanan atau peranti untuk menganalisis komposisi gas darah. P sampel darah mungkin selari dari arteri: tepu darah vena pusat (S_vO₂) - n = 70 - 85%; darah arteri (S_aO₂) - n = 90 - 97%. ! Tanda-tanda keradangan tempatan dan sistemik perlu dipantau, dan kedudukan kateter sentiasa diperiksa.

Keadaan: CVP boleh diukur hanya jika pesakit terletak pada permukaan rata di bahagian belakang, dan kateter pusat diletakkan dengan betul, yang ditentukan secara radiografi (kedudukan yang betul: akhir kateter adalah 3 cm di bawah sendi sternoclavicular).

Teknik prestasi: menubuhkan instrumen ukur. Atrium kanan = 0 cm, sepadan dengan 2 /₃ jarak dari tulang belakang ke sternum pesakit berbaring. Tolok tekanan dipenuhi dengan penyelesaian infusi (0.9% natrium klorida penyelesaian), kemudian paip penyesuai dibuka: CVP diukur dalam cm air. (perubahan semasa pernafasan pernafasan).

Nilai normal: kira-kira 2-12 cm air. = kira-kira 1-9 mm Hg (1 cm air = 0.74 mm Hg). CVP bergantung kepada bcc, nada vaskular dan fungsi atrium kanan

Titik pengukuran adalah pada tahap lipat axillary atas. Tusukan urat berhampiran dada

Penyediaan umum: x-ray dada, coagulogram, ujian darah biokimia (elektrolit), pengambilan sejarah (gangguan perfusi, gangguan jantung, ubat), pemeriksaan (keradangan, perubahan), auscultation (paru-paru, arteri) pesakit. Pemantauan: ECG, kawalan tekanan darah, kateter vena periferal. Anda mesti mempunyai kit pertolongan cemas untuk situasi kecemasan. Meletakkan: Kedudukan Trendelenburg, jika perlu, mencukur rambut di area tusuk dan putar kepala atau anggota badan sesuai dengan sisi akses yang dimaksudkan.

• Semasa tusuk di leher: kepala berada di kedudukan median, kerana apabila menghidupkan kepala, urat jugular mungkin beralih dan menutupi arteri karotid. Untuk mengelakkan pelanjutan kepala, disyorkan untuk meletakkan bantal kecil (bahagian tengah otot sternocleidomastoid perlu diletakkan lurus).

• Semasa tusukan vena subclavian, semasa kemajuan kateter, kepala dihidupkan dan sedikit bengkok ke arah lengan dari sisi tusuk (untuk mengelakkan kateter daripada menjadi tidak jelas).

Bidang kerja: menyediakan tempat kerja yang steril, berulang kali membersihkan kulit, sertakan dengan bahan steril.

Sekiranya pesakit boleh dihubungi, adalah perlu untuk memberi amaran kepadanya tentang setiap prosedur, untuk memastikan anestesia tempatan yang mencukupi (larutan lidocaine 1%) dengan jarum nipis. Kemungkinan percubaan tenggelam kapal.

Tanda-tanda anatomi (contohnya dagu, sudut rahang, takik jugular, rawan cricoid, otot sternoclavicular-mastoid) ditentukan dan palpasi arteri berbaring berdekatan dilakukan; melakukan pukulan awal dengan jarum suntikan dengan jarum halus yang dipenuhi dengan larutan natrium klorida 0.9%.

• Tekan jarum dari sistem dengan jarum penuh.

• Dengan aspirasi darah vena yang tidak terhalang, jarum suntikan terputus, menghalang udara dari memasuki, panduan Seldinger dimasukkan dengan hujung lembut melengkung, dengan rintangan (perhatian!), Panduan itu bertukar sedikit dan perlahan-lahan memajukannya; semasa cuba mengelakkan perforasi dan aritmia jantung.

• Apabila konduktor dipasang dengan selamat di dalam vesel, jarum mesti dikeluarkan, kulit akan menjadi kelengkungan dan catheter / introducer yang telah disediakan sebelum dimasukkan ke konduktor. Dalam pengenal, dilator disematkan dan bergerak masuk ke dalamnya (bahaya pemisahan dan pendarahan: penembusan vena jugular dalaman kiri adalah sangat mungkin). Keluarkan konduktor dan sambungkannya ke sistem infusi, tegaskan pita pita atau jahitan dengan tegas.

Jadual 2-4. Kedalaman penyisipan kateter dengan akses pusat (nilai anggaran)

vena cava unggul

Urat jugular dalaman

Urat saphenous medial

Bergantung pada fisiologi pesakit

Peranti. Ubat saphenous medial dan lateral adalah pilihan terbaik untuk pembedahan kepala dan leher; Komplikasi jarang berlaku, tetapi keadaan sering kali salah; boleh diberikan di bawah kawalan ECG. Terdapat risiko trombosis.

Central Vienna. Jugular dalaman, subclavian, urat tanpa nama. Sekiranya tusukan dilakukan oleh doktor yang berpengalaman, catheterization ini memberikan akses yang tidak terhalang kepada jantung.

• Suntikan vena subclavian: peningkatan risiko komplikasi.

• Tudung pada urat jugular: jika mungkin ke kanan (kerana berdekatan dengan jantung). Pengikat catheter yang kuat.

• Tenggelam (tengah) pada urat tanpa nama: risiko komplikasi yang paling tinggi.

• Urat femoral: akses yang agak boleh dipercayai dalam kecemasan, punca boleh dilakukan oleh doktor tanpa banyak pengalaman. Walau bagaimanapun, risiko trombosis adalah tinggi.

• Ubat brachial: pilihan alternatif dengan kepakaran yakin dengan teknik punca.

Jadual 2-5. Kriteria untuk memilih penyisipan catheter pusat vena

Urat saphenous medial

Vena jugular luar

Urat jugular dalaman

Kerumitan teknikal, dari 1 (mudah) hingga 5 (sukar)

Kebarangkalian komplikasi dari 1 (rendah) hingga 5 (tinggi)

Kebarangkalian kejayaan, dari 1 (tinggi) hingga 4 (rendah)

Masa penyingkiran catheter yang disyorkan, dari 1 (panjang) hingga 5 (cepat)

Pengenalan pengenalan, dari 1 (baik) hingga 5 (mustahil)

Rajah. 2-10. Teknik tusuk periferal [A300-157].

Urat jugular dalaman

Akses cranial (permuskular): 1-2 jari ekor ke sudut maxillary, lateral ke arteri karotid. Jarum itu maju ke arah puting (pada sudut 45? Dorsal dan 30? Lateral). Vienna terletak di sepanjang garis serong antara arteri karotid dan otot sternocleidomastoid dan mempunyai lumen yang besar. Akses digunakan untuk perubahan di kawasan ekor leher (goiter).

Akses tengah (akses percutaneus pusat): di sudut atas segitiga leher yang dibatasi oleh dua kepala otot sternocleidomastoid. Vena dalaman jugular selari dengan arteri karotid. Adakah jarum dimasukkan selari dengan arteri karotid pada sudut 45? dalam arah dorsal dan selepas 1-2 cm uratnya dibubarkan. Ini adalah teknik tusukan paling selamat, tetapi terdapat bahaya pneumotoraks, kerana jarum diarahkan ke kubah pleura.

Rajah. 2-11. Akses pusat [A300-157].

Pendekatan sisi (posterior): digunakan untuk pengisian vena yang lemah, kerana urat tanpa nama tidak pernah runtuh.

• Teknik: 3 cm di atas klavikel dan lateral ke urat jugular luar, merebak kepala lateral otot sternocleidomastoid dan memajukan jarum di bawah fascia ke arah takik jugular. Selepas 3-5 cm, uratnya dibubarkan.

• Penilaian kaedah: kerana jarum diarahkan pada sudut yang sedikit, ini adalah kaedah yang sangat selamat, tetapi secara teknikalnya sukar kerana sempit kawasan yang dapat diakses di bahu dan leher (jarum kecil, 2 cm).

Akses pusat ("Notch" method): akses untuk situasi kecemasan (akses supraclavicular, dilakukan hanya oleh doktor berpengalaman). Tusukan adalah 1 cm di atas sendi sternoclavicular, yang menyerupai alur pada palpation (dalam Bahasa Inggeris - "takik"); Jarum maju pada sudut 45? arah medial dan caudal dan pada kedalaman kira-kira 3-4 cm tusukan urat tanpa nama. Ubat Subclavian

Selepas tusukan kulit (pada garis tengah klavisular 1-2 cm ekor ke tulang selangka), jarum ini subcutaneus maju di arah tengkorak dan medial ke bahagian atas sendi sternoclavicular, sehingga bersentuhan dengan tulang belakang. Menjaga hubungan dengan tulang, mereka melepasi belakang klavikula pada arah awal yang ditakrifkan dan menusuk urat pada kedalaman 5-7 cm. Urat femoral

Akses untuk situasi kecemasan atau apabila terdapat keperluan akses tinggi untuk hemofiltrasi (kateter Sheldon). Tusukan dilakukan di bawah ligamen inguinal dengan paha luar yang sedikit ditarik dan diputar. Vienna terletak medan 1 cm ke arteri femoral yang boleh dihilangkan. ! Akses pusat

• Akses tengkorak ke urat jugular dalaman digunakan pada pesakit dengan kelenjar tiroid yang diperbesarkan.

• Selepas penyisipan konduktor, kulit perlu dihirup dengan pisau pisau (bilah? 2).

• Pengenalan dan kateter tiga-lumen sentiasa diperbaiki ke kulit dengan ligatur.

• Sebelum bersentuhan dengan kulit dan pembasmian kuman, lumen kateter dan penyesuai tiga hala dipenuhi dengan larutan natrium klorida 0.9%.

• Laraskan kelantangan isyarat nadi pada ECG, monitor diletakkan dalam bidang paparan.

• Semasa mengakses melalui urat saphenous medial, kedalaman kateter dievaluasi menggunakan panduan.

• Kedudukan urat femoral: IVAN (Dari dalam - Vienna - Artery - Nerve).

2.1.4. Catheterization of Artery Pulmonary Preparation

Syarat: ECG dan dua modul tekanan dengan monitor yang sesuai, defibrillator elektrik yang berfungsi, aksesori untuk

pastikan medan steril dan pakaian steril, seorang pembantu yang berpengalaman.

Maklumat Berkenaan: Pasien dalam fikiran yang jelas harus diberitahu tentang semua prosedur dan mendapatkan persetujuan bertulis.

Pesakit disambungkan ke monitor ECG, kateter vena periferal dipasang, dan anestesia tempatan dilakukan.

Susunan awal: Tempat kerja steril, kateter arteri pulmonari dan penyamar, dan aksesori lain mesti disediakan. Lendir kateter arteri pulmonal diisi dengan larutan natrium klorida 0.9% dan ditutup dengan penyesuai tiga hala. Semak balon. Lumen distal disambungkan kepada sensor pengukuran tekanan di arteri pulmonari. Pakai topi pelindung steril.

Membersihkan tapak tusuk dan tutup dengan bahan steril.

Pengudaraan: pesakit bukan intubasi dapat menyedapkan terhidu.₂.

Peletakan: Kedudukan Trendelenburg (penjagaan harus diambil sekiranya gagal jantung).

Rajah. 2-12. Katak swan-Ganz, lengkung yang menjurus [A300-157].

Akses adalah serupa dengan pemasangan CEC mengikut kaedah Seldinger (lihat 2.1.3). Apabila mengakses melalui urat saphenous medial, sebelah kiri lebih disukai. Pengenalan 5F atau 7F sepadan dengan kateter 5F atau 7F. Dengan pisau pisau membuat percikan kulit kecil; selepas pengenalan konduktor, seorang pengantar diteruskan melaluinya (terdapat bahaya penembusan!). Selepas mengeluarkan dilator, udara dibebaskan dari lutut sebelah (terdapat bahaya pendarahan dan embolisme udara!).

Kateter arteri pulmonari dimasukkan ke dalam sarung pengantar kira-kira 20 cm dan maju di bawah kawalan lengkung tekanan. Di atrium kanan, balon diisi dengan 1 ml udara dan kateter dengan aliran darah diperkenalkan ke arteri pulmonari. Kedudukan sandaran dapat dikesan dengan mengubah kurva; selepas menggulingkan belon, anda dapat melihat lengkung tekanan arteri pulmonari.

! Dengan pengenalan kateter ke dalam ventrikel kanan, extrasystoles ventrikel atau takikardia ventrikel adalah mungkin - ia perlu menarik kateter ke belakang apabila balon dikunci. Anda boleh memasukkan lidocaine (1 mg / kg) atau menggunakan defibrilator. Sekiranya selepas 60-70 cm di dalam urat jugular dalaman kedudukan jempol masih belum tercapai, kerana bahaya mengikat kateter ke dalam simpulan, anda harus cuba lagi untuk catheterize lagi. Apabila kedudukan yang betul dicapai, atur kateter arteri pulmonari supaya keadaan steril mungkin untuk menukar kedudukannya (topi steril). Perubahan kedudukan secara spontan adalah mungkin apabila hemodinamik atau kedudukan tubuh pesakit berubah. Menjalankan kawalan x-ray. Sambungkan kelulusan proksimal untuk memantau CVP.

Rajah. 2-13. Keluk tekanan vena [A300-157].

• Pemantauan berterusan terhadap lengkung tekanan dalam arteri pulmonari untuk mencegah infark paru pada kedudukan kelahiran.

• Pemantauan ECG tetap untuk mengesan gangguan irama (sering dikaitkan dengan pernafasan).

• Pengenalpastian tanda jangkitan tempatan atau sistemik. Kateter arteri pulmonari dikeluarkan tidak lebih dari 5 hari kemudian.

• Aritmia supraventrikular dan ventrikel.

• Cilinder pecah: dengan sedikit udara tanpa akibat, jika tidak ada shunt kanan-kiri. Di hadapan shunt kanan kiri mengisi silinder dengan karbon dioksida!

• Infark paru dalam bekalan darah ke arteri pulmonari.

• Pecah kapal ketika melonjak belon dengan lebih dari 1-1.5 ml (tanda klinikal adalah hemoptysis).

• Kekalahan endokardium, injap jantung mungkin dalam masa yang singkat, jadi keluarkan kateter secepat mungkin.

• Pembentukan nodus kateter.

• Penentuan secara rawak ligatur atrial selepas pembedahan jantung.

2.1.5. Pacemakers (sementara, perioperatif)

• Bradikardi tahan farmakoterapi kurang daripada 40 seminit. Pada mulanya, 0.5-1.5 mg atropin ditadbir secara intravena, maka 100-200 μg ortsiprenalin? secara intravena.

Rajah. 2-14. Pacemaker [A300-157].

• blok atrioventricular III.

• Sekatan kedua-dua kaki bundar blokade + AV 1 darjahnya, terutamanya dengan pengenalan anestetik tempatan (anestesia epidural, sekatan plexus saraf, anestesia tulang belakang sederhana dan tinggi).

! Petunjuk berkembang, jika semasa operasi sulit akses ke titik pengenalan dawai EX. Pemasangan rangsangan intracardial EX

Siasatan EX maju melalui pembuluh darah menggunakan Pengenal 5F (medial saphenous, jugular, subclavian, nada tanpa nama; lihat 2.1.4) di bawah kawalan ECG dan, mungkin, fluoroscopy. Untuk rangsangan ventrikel, letakkan ujung probe di bahagian bawah ventrikel kanan, dengan menekan sedikit di dinding (lihat 2.14), untuk rangsangan atrium, di telinga atrium kanan. Elektrod disambungkan kepada penjana denyut (distal ke negatif, proksimal hingga positif).

Menetapkan kadar denyut jantung yang diingini (HR): dengan implantasi prophylactic - sedikit lebih rendah daripada frekuensi semula jadi, kira-kira 20 per minit. Dengan degupan jantung bebas, "ambang sensitiviti" pada mulanya ditakrifkan. Untuk melakukan ini, perlahan-lahan mengurangkan kepekaan (secara optimum, jika pemotongan anda diiktiraf kurang dari 2 mV). Kemudian laraskan perentak jantung kepada "permintaan" (iaitu, penguncupan miokardium sendiri menekankan impuls pacemaker); kekuatan denyutan perlahan-lahan meningkat, bermula dari sifar sehingga denyutan jantung pacemaker dicerminkan pada ECG (kulit ECGelectrodes) [EX-denyutan ("paku") dengan corak sekatan cawangan kiri bundelnya; optimum "rentak perubahan pemandu rhythm" kurang daripada 1.5 mA]. Sekiranya skor tidak memuaskan, ubah kedudukan elektrod pacemaker. Meningkatkan voltan pacemaker 3-5 kali untuk memastikan rangsangan yang boleh dipercayai. Dalam keadaan kritikal, arus boleh mencapai 10-15 mA. Sesuaikan kadar jantung yang dikehendaki, contohnya 70-80 seminit.

Betulkan wayar pacemaker. X-ray dada dilakukan. Rangsangan Transthoracic (luaran)

Dalam bradikardia atau asystole, tidak ada kemungkinan rangsangan intrasardiak.

Pemasangan cepat jika kelakuan tidak normal berlaku.

- merah (+) kembali di sebelah kiri dada (di antara skapula dan tulang belakang toraks);

- hitam antara sternum dan puting kiri;

- jika ini tidak mungkin, gunakan elektrod depan.

Rajah. 2-15. Pacing transthoracic luar dalam kecemasan [A300-157].

• Tekan elektrod ECG dan alihkan mesin ECG untuk menyegerakkan mod.

• Laraskan kekerapan EX.

• Dengan bradikardia, tanda-tanda penyegerakan dapat dilihat, dan dengan asystole tidak kelihatan. Secara beransur-ansur meningkatkan amperasi sehingga tindak balas elektrik terhadap rangsangan muncul pada ECG (biasanya pada 120-200 mA).

! Ia adalah perlu untuk memantau keadaan pesakit secara visual. ! Elektrod digunakan untuk tidak lebih daripada 24 jam.

! Di asystole, semua kejadian pernafasan kardiopulmonari dilakukan.

! Apabila tidak menggunakan elektroda pacemaker, terdapat risiko sebenar membakar kulit. Perhatian!

• Apabila menggunakan mana-mana EKS mungkin fibrillation atrial dan ventrikel.

• Dengan rangsangan luar - kerengsaan kulit.

• Dengan rangsangan intracardiac, trombophlebitis, perforasi miokard, pembentukan nod probe, kehadiran elektrod, dan rangsangan diafragma adalah mungkin.

Penetapan mod operasi perentak jantung Kod ini mengandungi lima huruf, contohnya, DDDRO.

• 1-3: fungsi menangkap bradikardia (contohnya, DDD).

• 4: Programmability (R).

• 5: Fungsi cuping takikardia (O).

Seringkali, hanya tiga huruf pertama ditunjukkan (contohnya, VVI).

Jadual 2-6. Penetapan mod pacemaker

Oleh kerana banyak program, rejimen penting klinikal hanya diberikan di sini.

Mod tetap, tidak disegerakkan atau tidak segerak (VOO):

EX-menetapkan kekerapan kontraksi berterusan. Mod kecemasan dicetuskan apabila magnet diletakkan di kawasan yang diunjurkan sebagai perentak dalaman yang kekal; Apabila menggunakan alat pacu jantung luaran, tetapkan kepekaan kepada "minimum" (sepenuhnya berlawanan arah jarum jam). Awas: Fenomena mengenakan R pada T harus dielakkan kerana kemungkinan fibrillasi ventrikel.

"Permintaan", atau mod disegerakkan (VVI): rangsangan ventrikel, yang ditekan dengan penguncupan miokardium (gelombang R); kadar denyutan tetap (60-70 seminit). Mod mudah dan boleh dipercayai, jika tiada rangsangan atrium, output jantung dan tekanan darah dikurangkan sebanyak 20%.

Atrioventricular (AV) atau rangsangan berjujukan

• Mod VAT: dengan kontraksi atrium yang teratur dan kekurangan penguncupan ventrikel yang mencukupi (sebagai contoh, semasa sekatan AV, darjah III); dorongan diberi kepada ventrikel selepas tempoh masa yang tegar (kira-kira 120 ms).

• Mod VAI: fibrilasi atrium, rangsangan ventrikel ditekan oleh pergerakan atria dan mempunyai frekuensi yang sukar.

• Untuk mencegah takikardia kemasukan yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi penguncian atrium (contohnya dengan takikardia supraventricular), anda boleh menyesuaikan masa pembiasan (400 ms kira-kira 150 setiap minit, 500 ms kira-kira 120 setiap minit).

• Mod DVI: dalam kes asystole lengkap (contohnya, selepas campur tangan kompleks pada injap jantung atau di kawasan atrium kanan), rangsangan frekuensi tertentu (contohnya 90 per minit) hanya diberikan kepada atria, dan selepas satu masa (120-150 ms), dan pada ventrikel.

Pacemaker dengan penyesuaian kekerapan: membolehkan anda menukar kadar jantung semasa senaman. Dalam mod ini, aktiviti otot dan pecutan pergerakan dicatatkan oleh sensor piezoelektrik, atau perubahan dalam jumlah pernafasan minit (MOU) ditentukan oleh perubahan dalam rintangan elektrik dada. Risiko toksikardia artifak adalah kurang dengan penggunaan serentak kedua-dua kaedah.

! Ciri anestesia apabila menggunakan perentak jantung dengan penyesuaian kekerapan

Intipati masalah: sensor yang mengawal penyesuaian denyutan jantung boleh "ditipu" oleh rangsangan intraoperatif (campur tangan pembedahan atau pengudaraan mekanikal) dan menyebabkan takikardia.

Rawatan: adalah perlu untuk menghentikan kerengsaan yang berlebihan (contohnya, bertukar kepada pengudaraan mekanikal manual); mod tak segerak harus digunakan hanya dalam keadaan kecemasan, kerana fenomena mengenakan gelombang R pada T boleh berlaku.

Kenali kehadiran EX dengan penyesuaian kekerapan (huruf kelima "R").

Jika perlu, beralih kepada mod segerak dengan kekerapan yang diberikan (contohnya, VVI). Pengurusan pra operasi pesakit perentak

! Adalah penting untuk menjelaskan soalan-soalan berikut:

• Peletakan EX: luaran (epicardial atau transvenous), dalaman (EX implantable);

• aktiviti pacemaker: pemantauan ECG, aktiviti diiktiraf oleh nadi, diikuti dengan pola P atau blok sekatan;

• kestabilan hemodinamik: oksimetri nadi, auskultasi, palpasi nadi periferal.

Sekiranya terdapat ECS kekal dalaman atau kad-kad defibrilator yang boleh dipasang secara automatik, anda harus:

• semak pasport perentas: kawalan pada tahun lepas (jika perlu, kawalan semasa campur tangan yang dirancang);

• mengetahui sebab memasang alat pacu jantung;

• menilai kekonduksian jantung secara keseluruhan;

• dapatkan data mengenai episod terakhir defibrillator;

• menentukan kewujudan irama jantung. Mod stimulasi:

• jika penyesuaian kekerapan hadir, reprogram ke mod VVI;

• melumpuhkan defibrilasi. Rate kemungkinan gangguan.

Pantau ECG dengan paparan irama jantung. Jika perlu, berunding dengan ahli kardiologi anda.

Tindakan dengan kehadiran alat pacu jantung yang transvenus atau epicardial

Mereka menyemak tetapan peranti: hanya apabila memantau hemodinamik dan di dalam bilik yang dilengkapi dengan sempurna (bilik bangun, unit penjagaan rapi, makmal kardiologi).

Adakah terdapat irama jantung yang bebas? Maklumat yang boleh dipercayai hanya boleh didapati selepas penutupan ringkas peranti. Alternatifnya adalah untuk mengurangkan kekerapan perentak jantung kepada 30 per minit: jika dalam kes ini seseorang tidak dapat mewujudkan irama jantung sendiri, terdapat kebergantungan mutlak pada pemandu irama jantung.

Adakah sensitiviti dan aktiviti pacemaker betul?

Ia perlu untuk mewawancara kakitangan mengenai fungsi gangguan perentak jantung (contohnya, semasa pergerakan pesakit, kontak lemah wayar) dan mempunyai alat pacu alat ganti siap. Semasa pembedahan

• Memantau aktiviti elektrik (monitor ECG dan aliran darah periferal menggunakan denyutan nadi).

• Pantau denyutan jantung: mengaktifkan mod EX atau membolehkan pengiktirafan denyut EX-dalam program pemantau ECG.

• Semasa mengangkut atau memindahkan pesakit dengan EX dilekapkan di luar, memantau kedudukan elektrod dan instrumen yang mantap.

• Penggayaan kecemasan perlu berada di tangan.

• Defibrillator (jika perlu + EKS luaran) mestilah dekat (pra operasi). Memberi akses kepada elektrod dan radas. Anda boleh, sekiranya berlaku, elektrod kulit sebelum melekat

• Memantau elektrod operasi monopolar yang disejukkan. Keabsahan dikesan secepat mungkin dan dilaporkan kepada pakar bedah.

• Perundingan pengenalan anestetik tempatan (mungkin dengan penambahan epinefrin, sebagai contoh, dalam pembedahan ENT).

Dalam kes EX dan boleh diprogramkan, fungsi dan mod rangsangan diperiksa; mungkin perlu diprogram semula. Fungsi defibrillation mesti diaktifkan dengan serta-merta, walaupun semasa tempoh pemerhatian pesakit.

! Pemindahan EX ke mod tak segerak (selepas menggunakan EX magnet, menetapkan kekerapan tetap) hanya perlu dalam keadaan kecemasan. ! MRI pada pesakit dengan EX-impossible. ! Program EKS selepas campur tangan menggunakan

diathermy (electrocoagulation, electrocautery) tertakluk kepada pengesahan. ! Sekiranya terdapat sebarang kesukaran dengan ECS, defibrillator elektrik dan (jika boleh) transthoracic ECS sudah siap.

Gangguan perentak jantung

Diathermy: permohonan itu boleh menyebabkan perubahan dalam fungsi dan tetapan FORMER:

• mod bipolar: kesan arus elektrik adalah terhad kepada medan operasi; Pelanggaran hampir mustahil;

• mod monopolar: elektrod neutral perlu diletakkan sejauh mungkin dari ECS.

Penempatan elektrod secara langsung di atas EKS harus dielakkan, kerana arus induksi boleh menyebabkan fibrilasi ventrikular, kerosakan miokard, atau kelainan dalam operasi EKS.

Lithotripsy ultrasound ekstrasorporeal mencipta gelombang tekanan berselang-seli dan boleh mencetuskan gangguan irama jantung. Dalam kes ini, perlu menggunakan defibrilasi yang dicetuskan oleh data ECG dan mengambil kira gangguan tersebut.

Perangsang saraf periferal, kerja relaxometry dalam mod bipolar dan menghasilkan arus yang lemah (? Electrofibrillation ketika menjalankan EX

• Intipati masalah: arus kuat yang mampu menyebabkan pembakaran tisu dilakukan melalui kabel (di luar, pada epikardium) atau kuar yang ditanamkan - variasi dalam sensitiviti dan ambang kebolehupayaan boleh berlaku, fungsi boleh dimatikan.

• Langkah-langkah yang mungkin: aliran tenaga defibrillator tidak boleh melalui kabel dan EX itu sendiri, tetapi, jika boleh, bertindak pada jarak dari mereka dan pada sudut 90? Selepas electro-fibrillation atau electrocardioversion, adalah perlu untuk memeriksa fungsi-fungsi.

Sistem elekroterapi untuk gangguan irama jantung malignan

Sinonim: defibrillator cardioverter implan automatik; EX implantable, cardioverter dan defibrillator.

! Ciri-ciri anestesia dengan kehadiran cardioverter-defibrillator implan automatik

Untuk menilai risiko operasi, adalah perlu untuk mengumpul sejarah kardiologi pesakit yang tepat: sifat gangguan irama jantung, sebab dan, mungkin, kesan perubatan tambahan, serta keadaan di mana defibrilasi berlaku.

Jadual 2-7. Penetapan mod kardioverter-defibrillator

Ia mungkin untuk melumpuhkan fungsi defibrillasi automatik hanya apabila pesakit sudah disambungkan ke monitor ECG, dan electrofibrillator dan transthoracic ECS sedia untuk digunakan. Ketersediaan peralatan standard untuk keadaan kecemasan yang diperlukan.

Pengaktifan defibrillator perlu dilakukan sebaik sebelum operasi, sementara kawalan tambahan mungkin dilakukan (perundingan ahli kardiologi; merekodkan bilangan defibrillator dalam protokol).

Kardiologi segera memeriksa dan mengaktifkan semula ECS.

2.1.6. Petunjuk dan Objektif Nasogastric Indications

Pengosongan lambung: perut penuh, pencegahan aspirasi, laparotomi, campur tangan retroperitoneal, kedudukan pesakit yang berbaring di perutnya.

Dalam tempoh selepas operasi: untuk rawatan (makanan, basuh), untuk diagnosis, dengan pengudaraan mekanikal yang berpanjangan.

• Penyakit pembekuan darah: petunjuk ketat dan pengenalan siasatan di bawah kawalan visual diperlukan.

• Kecederaan otak traumatik (TBI): siasatan dipasang hanya selepas diagnosis di bawah anestesia dalam, mungkin melalui mulut.

• Kerosakan pada rahang dan bahagian muka tengkorak: menyiasat siasatan dan membetulkan pakar bedah maxillofacial.

• Anomali esophagus: siasatan dimasukkan dan ditetapkan oleh seorang pakar bedah pediatrik.

• Tumor dan keabnormalan laring dan pharynx: siasatan dimasukkan dan ditetapkan oleh pakar bedah semasa operasi.

Probe PVC (polyvinyl chloride): lumen tunggal dan berganda, ditetapkan tidak melebihi 5-7 hari kerana kemungkinan ulser.

Poliuretana: probe lembut untuk terapi jangka panjang; Pemantauan mandatori terhadap kedudukan siasatan dan pemeriksaan kulit adalah wajib.

Silikon: probe lembut untuk makanan, yang digunakan pada kanak-kanak atau semasa memasang probe dalam usus kecil; tempoh penggunaan 3-4 minggu

dengan pemantauan tetap kedudukan dan pemeriksaan kulit. Apabila menyuntik cecair di bawah tekanan tinggi, terdapat bahaya pecah siasatan.

! Rintangan dengan pengenalan siasatan - tanda bahaya perforasi esophagus, percubaan harus dilakukan untuk menghilangkan lenturan dengan memutar probe atau untuk memiringkan kepala pasien.

! Dalam pesakit intubirovanny jangka panjang dan pesakit dengan trakeotomi, penyelidikan silikon harus seli dimasukkan setiap 10 hari ke dalam satu atau lubang hidung lain.

! Untuk menerima pemeriksaan jus gastrik, lebih baik meletakkan pesakit di sebelah kiri.

! Dengan kehilangan jus gastrik, perlu untuk mengimbangi keseimbangan elektrolit: untuk setiap liter jus gastrik - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70- 120 meq Cl -.

! Ia adalah mungkin untuk menggunakan probe nipis untuk pemakanan parenteral hanya di bawah kawalan radiologi kedudukan siasatan.

! Dengan penggunaan prolong yang berpanjangan ada bahaya esofagitis refluks. Ia adalah perlu untuk mencegah penyekat H₂-reseptor. Persediaan

Peralatan: gavage, lidocaine dalam bentuk gel dan semburan, 20 ml picagari, bekas untuk rembesan stetoskop Magila forceps, laryngoscope a, anticholinergic yang (0.5 mg Atropine didail bentuk), antiemetic, sebagai contoh, 10 mg metoclopramide, periferal kateter vena.

• tanda pertama ditempatkan pada tahap 45 cm (I), yang seterusnya dipisahkan antara satu sama lain dengan 10 cm (55 cm = II, dan lain-lain);

• selalunya siasatan pesakit dewasa diperkenalkan pada 60 cm (antara tanda II dan III).

! Anak-anak kecil dan bayi mula-mula mencuba tiub gastrik: dari proses xiphoid yang menghabiskan di belakang telinga dan kemudian ke ujung hidung.

Jadual 2-8. Saiz tiub gastrik yang disyorkan

Sedikit dan Bayi

aspirasi dan regurgitasi

overstretching dan kegagalan pasca operasi anastomosis

muntah selepas operasi: untuk mengosongkan lambung selepas pembedahan kepala

Dalam pesakit intubasi pada ventilator

Siasatan gastrik dimasukkan ke dalam choana bawah. Apabila siasatan terletak di bahagian belakang tekak, disyorkan untuk menarik sedikit konduktor ke arah anda. Dengan kemajuan yang lebih lanjut, siasatan sering terjebak di kawasan kerongkong atau masuk ke trakea (pergerakan udara terdengar, bersamaan dengan pernafasan pesakit). Putar siasatan 180? membolehkan anda menghilangkan kelengkungan yang terhasil, selepas itu tiub gastrik meluncur di sepanjang bahagian belakang kerongkong ke esofagus.

! Teknik bantu: memiringkan kepala pesakit; Siasatan dimasukkan dengan menggunakan laryngoscope dan forepep Magil (aspirator vakum dan atropin mesti dipelihara).

Pesakit sedar: terangkan intipati prosedur. Dalam kedudukan duduk, siasatan pelincir lidocaine dimasukkan ke dalam lubang hidung dan, dengan gerakan menelan aktif pesakit, siasatan dibawa ke esofagus. Anda boleh meminta pesakit untuk minum teh atau air dalam sips kecil.

Kawalan kedudukan siasat: aspirasi jus gastrik, insufflation udara dengan auscultation, kawalan radiologi dan endoskopik, kawalan intraoperatif oleh pakar bedah. Komplikasi dan rawatan mereka

Pendarahan dalam kes kerosakan pada membran mukus: intensiti pendarahan dipandang remeh semasa aliran keluar darah ke perut. Aktiviti: hentikan pendarahan melalui pemampatan (tamponade). Sekiranya tidak ada hasil, rujuklah pakar otorinolari, mengawal pembekuan darah.

Rajah. 2-16. Pengenalan probe lambung [A300-157].

Probe memasukkan trakea jika pesakit sedar, ada batuk patut pada pesakit intubated muncul segerak dengan bunyi pernafasan aliran udara, perubahan tekanan di dalam litar dan mengurangkan MOU, dalam kapasiti bagi rahsia memasuki udara, bau anestetik tidak menentu. Aktiviti yang akan ditarik salah memasukkan siasatan dan cuba lagi.

Slip Nasopharyngeal. Tindakan: keluarkan siasatan yang dimasukkan dengan betul dan ulangi pengenalannya.

Siasatan menembusi selaput lendir (tunneling): siasatan boleh bergerak ke arah yang berbeza (esofagus, laring, pangkal tengkorak). Pengulangan juga mungkin dengan kembalinya siasatan ke lumen yang benar. Terdapat kemungkinan pendarahan teruk, terutama pada wanita hamil. Tindakan: keluarkan siasatan dan hentikan pendarahan, semak kedudukan siasatan.

2.1.7. Catheterization pundi kencing Transurethral kateter

Pengekalan kencing akut dalam gangguan pengosongan akibat peningkatan nada sistem saraf simpatik, apabila dirawat dengan neuroleptik, selepas anestesia tulang belakang.

Cara tindakan: tindakan parasympathomimetic - pengujaan otot licin usus dan pundi kencing.

Kesan sampingan: bradikardia, tekanan darah rendah, peluh, loya, muntah.

Kontra: infark miokard, sekatan AV, kejutan kardiogenik, ulser peptik, asma bronkial.

Pemasangan kateter kencing untuk operasi masa panjang yang memakan masa lebih daripada 4 jam, keperluan untuk mengekalkan keseimbangan cecair, pemantauan fungsi buah pinggang, terapi intensif dalam keadaan kecemasan postoperative dengan tanda-tanda yang sepadan (kegagalan jantung decompensated, polytrauma).

Mutlak: uretritis, prostatitis, epididymitis, lumen palsu uretra, ketegangan ureter. Relatif: stenosis urethral.

! Untuk mengelakkan paraphimosis, adalah mustahak bahawa kulup akan diganti.

! Dalam pesakit yang cedera, pakar bedah atau urologi melakukan catheterization pundi kencing. Peralatan

Kateter (14, 16 atau 18Ch), kit kateter steril dengan 1-2 dulang berbentuk buah pinggang, tempat buang air kecil, 6 kapas swab, per- Kamchatka, lembaran kain minyak, kira-kira yang mempunyai pembukaan tiub steril picagari disinfektan dengan lidocaine (untuk anestesia permukaan) dan minyak vaseline.

• Teknik! Catheterization transurethral pada lelaki Pesakit terletak di belakangnya.

• Ia ditutup dengan helai supaya pembukaan uretra luar dapat dilihat, dan alat kelamin luaran dibasmi kuman (tanpa sarung tangan steril).

• Pegang zakar dengan tangan berjalur steril, keluarkan kulup dan meluaskan pembukaan uretra; Kepala penis dan pembukaan luar uretra dibuangkan tiga kali dengan sapu.

• Mengendalikan anestesia permukaan uretra dengan gel lidocaine.

• Dengan tangan kiri, angkat kateter dengan ujung distal, dan dengan tangan kanan, gunakan forseps steril untuk menangkapnya pada jarak ≈ 5 cm dari hujung proksimal.

• Mengapit hujung kateter antara jari kecil dan jari cincin tangan kanan.

• Angkat zakar dengan tangan kiri dan gunakan forsep untuk menolak kateter sekitar 15 cm ke dalam uretra. Sekiranya rintangan dirasakan, maka anggota itu diturunkan, sementara pada masa yang sama meregangkannya sedikit, dan mengalihkan kateter ke dalam ke dalam aliran air kencing; Sekiranya perlu, gunakan kateter yang lebih kecil.

• Jika masuk ke dalam air kencing, gerakkan catheter jauh ke ujung, kemudian isi belon itu dengan 5 atau 10 ml air suling (jika boleh, jangan gunakan 0.9% larutan natrium klorida supaya injap tidak merosakkan!). Perlahan tarik kateter semula sehingga rintangan muncul.

! Ia perlu untuk mengembalikan kulup ke tempat (bahaya paraphimosis).

! Penjagaan: membersihkan dan membasmi kepala zakar dan kateter setiap hari. Penggantian kateter dibuat sekurang-kurangnya sekali setiap 2-3 minggu (catheters diperbuat daripada silastic - setiap 3 bulan). ! Catheterization transurethral pada wanita

• Pesakit terletak di punggungnya, bersatu bersama, lutut terpisah.

• Perlukan ia sedemikian rupa untuk memberikan akses kepada pembukaan uretra.

• Pertama, celah kemaluan dibasmi kuman (dari pubis ke perineum), kemudian dengan tangan kiri (dalam sarung tangan steril) labia majora dipisahkan dan labia majora dibasmi kuman sebanyak tiga kali. Membersihkan pembedahan ureter. Tupfer lepas dimasukkan ke dalam vagina. Tuppers penyelesaian disinfektan dipegang dengan pinset dan digunakan sekali sahaja.

• Ambil forceps lain, masukkan kateter ke dalam uretra dan tolakkannya ke dalam pundi kencing. Semasa catheterization yang berpanjangan, balon diisi dengan 5 atau 10 ml air sulingan, dan kateter perlahan-lahan ditarik ke arah sendiri sehingga muncul rintangan.

• Keluarkan tupfer dari pembukaan faraj. Catheter Kencing Suprapubic

Mengenal pasti tanda-tanda dan memasang urologi catheter.

Kontraindikasi: tumor pundi kencing yang dicadangkan atau didiagnosis, gangguan pembekuan, sebelum pembedahan abdomen.

Komplikasi: pendarahan, keradangan, kerosakan kepada usus atau tisu, peritonitis.

! Catheter transuretral harus diutamakan atas suprapubic dengan obesiti yang ketara dengan lapisan tebal lemak, dengan hernia inguinal yang besar, gangguan pembekuan darah, kolostomi, dan campur tangan pada pesakit luar.

! Kekurangan kateter transurethral berbanding dengan suprapubic adalah traumatisasi (microabssedisation) uretra dengan pembentukan berikutnya ketat. Kebarangkalian jangkitan dalam kedua-dua kaedah adalah sama.

2.2. Pengudaraan topeng

Verica von Pidoll

2.2.1. Peruntukan utama

Membekalkan campuran udara, oksigen dan / atau gas anestetik melalui topeng muka kepada pesakit bernafas diri atau sebagai ventilator tambahan atau terkawal, kepada pesakit dengan pernafasan bebas yang tidak mencukupi atau dengan ketiadaan lengkap. Jenis topeng

Terdapat topeng pelbagai model dan saiz (contohnya, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Jenis topeng berbeza warna, bahan (misalnya, getah, silikon) dan tahap ketelusan (mereka membenarkan mengawal pernafasan, mengamati udara yang terpesong tepu dengan wap air). Awas: perbezaan ini menentukan keselesaan pesakit (sebagai contoh, bau getah yang tidak menyenangkan), tetapi tidak menjejaskan kejayaan pengudaraan topeng.

Semua topeng dilengkapi dengan saiz kon dalaman 22 mm untuk menyambungkan beg pernafasan atau sistem anestetik "tee".

Mask "Rendell-Baker": produk lembut dengan penebalan sepanjang pinggir, bersebelahan dengan wajah kanak-kanak.

Topeng lain: mempunyai penebalan kembung di sepanjang pinggir, oleh itu sesuai dengan wajah pesakit tertentu. Peningkatan ruang mati

Ruang mati yang berfungsi pesakit meningkat mengikut jumlah ruang mati topeng (bergantung kepada model, kira-kira 15-35 ml). Ini tidak begitu penting bagi kanak-kanak dan orang dewasa, tetapi penting untuk bayi yang belum matang, bayi baru lahir, bayi dan anak kecil (lihat 10.3.3). Bagi pesakit ini, topeng "Rendell-Baker" dengan saiz 0-3 dengan ruang mati minimum (2-15 ml) harus diutamakan.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikasi dan Kontra

• Pengenalan kepada anestesia sebelum intubasi trakea (lihat 6.4).

• Anestesia topeng radas (lihat 6.3).

• Sebagai tambahan kepada anestesia serantau yang tidak mencukupi.

• Bekalan campuran kaya oksigen (0₂/ N₂O) atau pengudaraan dibantu pada pesakit dengan analgesia dan sedasi (anestesia intravena, lihat 6.1, ataralgesia, lihat 6.1.4).

• Situasi kecemasan dengan kegagalan pernafasan akut atau penangkapan pernafasan (untuk pemulihan resapan lihat 8.2.1).

• Cadangan kebolehgunaan teknikal pengudaraan melalui topeng (malformasi, penyakit, kecederaan): percubaan perlu dibuat untuk menjalankan intubasi di bawah kawalan fibrobronchoscope dan bukan bernafas melalui topeng (lihat 6.4.1).

• Pesakit dengan perut penuh: contohnya, dalam hal halangan usus, pengambilan makanan sebelum operasi.

• Pesakit yang diberikan kepada kumpulan pesakit dengan perut penuh: misalnya, wanita pada separuh kedua kehamilan; semasa bersalin (lihat 15.2.1).

! Keadaan klinikal di mana pengudaraan atau anestesia mekanikal melalui topeng harus dilakukan bertentangan dengan kontraindikasi: intubasi sukar dalam kes halangan usus, pembedahan kecemasan dalam hal intubasi yang sukar atau mustahil.

Dalam semua keadaan kecemasan yang disertai oleh hipoksia atau kurang pernafasan spontan, mengikut tanda-tanda penting, anda harus segera meneruskan ke ventilator melalui topeng, menggunakan beg pernafasan atau ventilator; jika tidak ada peralatan yang diperlukan - melakukan pernafasan buatan mengikut kaedah mulut ke mulut atau mulut ke hidung.

Verica von Pidoll

2.2.3. Teknik pengudaraan melalui topeng

Bukan sahaja sekiranya berlaku anestesia yang dirancang, tetapi juga dalam keadaan kecemasan, pengudaraan yang cukup paru-paru melalui topeng (melalui beg pernafasan atau ventilator) adalah kaedah oksigenasi pertama yang penting untuk pesakit. Oleh itu, setiap doktor perlu membangunkan latihan kemahiran dan amalan biasa.

Pemilihan saiz masker: perkiraan anggaran (contohnya, saiz wanita 2, saiz lelaki 3) sangat kasar. Masker dengan penebalannya di sepanjang tepi perlu menangkap hidung, kedua-dua sudut mulut dan rahang bawah di antara dagu dan bibir bawah.

! Permukaan lancar meja operasi tanpa bantal tidak selesa untuk kebanyakan pesakit, dan pernafasan yang mencukupi melalui topeng sering sukar. Dalam kedudukan ini, kedudukan mudah Jackson (penurunan kepala dalam sendi atlantocicle) biasanya tidak meningkatkan kualiti ventilator. Kedudukan yang diperbaiki oleh Jackson (rajah 2-17): set ini paling sesuai untuk intubasi. Pada masa yang sama, kepala terletak pada bantal keras dengan ketebalan 7-10 cm (lembaran yang dilipat, bantal intubasi, dll., Cincin dan bantal berbentuk U tidak sesuai), leher bengkok, kepalanya tidak seimbang pada sendi atlanto-posterior (tidak reben).

Kemasukan Esmarch: harus memahami dengan kedua-dua tangan rahang bawah pesakit (tidak sedarkan diri) dari protrusi mental ke sudut rahang dan buka mulut anda; pada masa yang sama, perlahan-lahan menarik rahang bawah, bawa ke dalam keadaan progeny dan selesaikan kedudukan ini dengan jari III-V tangan kiri (jari tengah memegang tali bantal dagu, jari kecil - sudut rahang bawah). Oleh itu, saluran udara secara maksimum terbuka dan memberikan rintangan minimum kepada kedua-dua pernafasan bebas dan pengudaraan mekanikal yang dibantu / terkawal.

• Dengan topeng tangan kanan, letakkan dahulu hidung, kemudian bergerak ke bawah pada muka (dengan saiz yang tepat, hidung dan mulut dilindungi sepenuhnya). Sebelum memakai topeng, dengan jari telunjuk tangan kiri, sedikit menurunkan bibir bawah pesakit; penebalan topeng semasa penetapan akhir memastikan mulut terbuka sedikit.

• Petua ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri (cengkaman berbentuk C) sedikit memegang topeng. (Perhatian: jangan tekan pada muka pesakit!) Jari III-V seolah-olah menarik rahang bawah ke arah topeng, manakala jari-jari I dan II

Rajah. 2-19. Kedudukan yang betul dari saluran berbentuk S [A300-157].

tsy hanya sedikit memegangnya; pengedap berlaku dengan mengorbankan penebalan serantau. ! Sering kali, kegagalan akibat ketidakupayaan dan / atau pemilikan tidak sempurna teknik ini disebabkan oleh pengaruh keadaan luaran atau tingkah laku pesakit itu sendiri. Pengubahsuaian S-tube (Guedel)

Petunjuk: dengan saiz yang dipilih dengan betul (000, 00, 0, 1-4, bermula dari saiz untuk bayi pramatang), saluran udara tidak membenarkan lidah, akar lidah atau tisu lembut mulut menyekat aliran udara melalui rongga mulut dan pharynx.

Teknik: anda hanya boleh memasuki pesakit dalam keadaan anestesia - jika tidak terdapat bahaya muntah. Saluran udara dimasukkan ke dalam mulut oleh sampingan cekung, secara langsung diarahkan; selepas menukar saluran 180? tolakkan lagi ke bawah tekak. Akhir salur hendaklah terletak kira-kira 1 cm proksimal ke epiglottis.

Tiub Nasopharyngeal (Wendl)

Petunjuk: melaksanakan fungsi yang sama seperti saluran berbentuk S. Baik ditoleransi oleh pesakit dan di peringkat anestesia kurang dalam. Model yang lebih tua, dilengkapi dengan mesin basuh getah yang sesuai dan panjang yang lebih tinggi dari saluran hidung, kurang selesa apabila bernafas melalui topeng.

Pengenalan: ditadbir melalui laluan hidung yang lebih rendah (secara tidak sengaja berpusing ke septum hidung). Akhir tiub harus terletak di belakang lidah langit-langit lembut, tidak sampai ke epiglottis. ! Pada pesakit tanpa gigi, lidah dan bibir bawah yang melabuh mengatasi pharynx, walaupun penerimaan Esmarch, dan tisu lembut mulut diketepikan oleh topeng ke mulut. Dalam bayi yang belum matang, bayi dan kanak-kanak kecil, lidahnya agak besar dan dengan mudah boleh menutup faring.

Dengan obesiti akibat tisu-tisu lembut muka, lidah besar dan leher "bullish", pengambilan Esmarch tidak membenarkan pesakit dioptimumkan dalam kedudukan Jackson yang lebih baik.

Kanak-kanak yang berumur kurang daripada 3 tahun diletakkan di atas permukaan (boleh diperbaiki dengan cincin), rahang bawah dalam kedudukan keturunan tidak dipindahkan; mulut dalam kedudukan normal sedikit terbuka dan terus terbuka dengan bantuan topeng superimposed. Penggunaan saluran udara berbentuk S mungkin, tetapi pernafasan secara spontan atau ventilasi mekanikal dengan mulut terbuka dan tanpa topeng adalah lebih mudah.

Apabila pesakit mempunyai janggut, dengan obesiti atau ketiadaan gigi, topeng tertutup rapat dan mengekalkan patensi saluran udara atas sering dicapai hanya dengan memegang topeng dengan kedua-dua tangan. Tindakan tangan kanan harus mencerminkan tindakan tangan kiri; Ia juga disyorkan untuk anestesia berpanjangan melalui topeng terhadap latar belakang pernafasan spontan (lihat 6.3). Sekiranya tiada pernafasan spontan, pembantu perlu menjaga pengalihudaraan mekanikal.

! Apabila terdapat kecacatan pada tengkorak wajah, penyakit pada tisu lembut muka, kecederaan atau keadaan selepas campur tangan pembedahan dalam bidang maxillofacial ventilator melalui topeng, kadang-kadang mustahil.

Dengan kedudukan topeng yang betul, saluran udara terbuka, pernafasan spontan tidak sukar; dalam ketiadaan pernafasan bebas, pengudaraan mekanikal dilakukan dengan mudah dan tanpa perlawanan. Jika ini tidak berlaku (misalnya, halangan berlaku di sepanjang saluran udara, topeng tidak dilekatkan ketat), topeng diselaraskan; mungkin mengulang semua teknik di atas dan pengubahsuaian mereka. Doktor yang berpengalaman dapat menentukan kejayaan acara ini mengikut gambaran keseluruhan gambar klinikal (pernafasan spontan tanpa hiperventilasi dan ketegangan, pernafasan seragam pernafasan epigastrium dengan dominasi pernafasan diafragma, pernafasan tulang adalah tidak dapat dilihat).

! Pengisian beg pernafasan kekal (O₂-Push) memakan masa dan tidak memastikan kejayaan. Terutama semasa anestesia topeng berpanjangan (lihat 6.3), ia mungkin berulang kali diperlukan untuk membetulkan kedudukan topeng: selepas semua, walaupun perubahan kecil dalam kedudukannya boleh mengganggu saluran udara. Pemantauan perkakasan

Pemantauan pengudaraan - pemantauan pernafasan.

Pulse oximetry: Kaedah sejagat untuk memantau oksigenasi darah (lihat 3.5.8).

Tekanan dalam litar pernafasan: dengan tekanan IVL terkawal kurang daripada 20 cm air; kadar yang lebih tinggi menunjukkan pelanggaran jalan nafas (membetulkan kedudukan masker), insufflation udara ke dalam perut adalah mungkin (tekanan "sfinkter" dari cardia adalah kira-kira 25 cm garisan air). Sekiranya topeng tidak sesuai dengan baik, tekanan dalam litar tidak dikesan, beg pernafasan kosong atau kekal kosong. Tekanan pemantauan untuk mengesan kebocoran dalam litar tidak membenarkannya. Sesuai topeng tidak lengkap boleh diakui oleh topeng "menggelegak" dan beg pernafasan kosong.

KEPADA dan MOD: jika masker dipasang dengan betul, penunjuk adalah mencukupi. Kadar terlalu rendah berada di kedudukan yang salah topeng. Ia juga mungkin jika, dengan keluasan topeng, udara terlepas, walaupun cukup TO, sebahagiannya masuk ke ruang sekeliling.

Capnometry: kurva CO tipikal₂ bercakap tentang kedudukan topeng yang betul. Kelopak CO, tidak rata atau tidak sempurna₂ - Tanda topeng yang salah letak dan / atau kebocoran udara yang terlepas.

Pengudaraan menggunakan beg pernafasan dan topeng (contohnya, dengan resusitasi kardiopulmonari): pemantauan perkakasan hampir mustahil. Tanda klinikal pernafasan yang mencukupi adalah pernafasan pergerakan epigastrium: ia naik dan turun serentak dengan pengudaraan buatan (perhatian: pergerakan yang sama adalah mungkin apabila udara dipaksa ke perut), dan pada tahap yang lebih rendah, dada. Warna kulit dan oksimetri nadi membolehkan anda menilai perfusi tisu periferi.

! Jika semasa pengudaraan melalui masker, tidak mungkin untuk menyambung capnometer, anda boleh menolak tiub pengambilan udara di bawah tepi topeng yang tebal dan, dengan itu, menentukan nilai indikator CO₂.

Verica von Pidoll

• Hypoxia disebabkan hypoventilation dalam kes kedudukan yang tidak betul topeng dengan saluran udara yang terhad.

• Belching, cegukan, muntah (semasa atau selepas anestesia) disebabkan memaksa udara masuk ke dalam perut, disebabkan penyegerakan pernafasan yang tidak mencukupi dan pengudaraan paru-paru dibantu semasa anestesia topeng.

• Mencekik atau muntah daripada saluran berbentuk S.

• Lip hematoma, pendarahan akibat mampatan bibir antara gigi atau antara gigi dan saluran udara.

• Nosebleed dari saluran nasofaring (bukan saiz yang betul, tiada pelinciran).

• Satu dislokasi satu atau dua sisi rahang dengan pelaksanaan paksa penerimaan Esmarch (jarang).

• Kerosakan kompresion pada bola mata (jarang).

• Kerosakan pemampatan kepada saraf muka (jarang berlaku).

! Apabila berusaha untuk teknik tindakan yang sempurna, komplikasi kecil berikut boleh berlaku: sakit selepas anestesia, bengkak sudut rahang dan / atau bengkak submandibular dari jari-jari yang melekat. Ini harus disebut terlebih dahulu, apabila komplikasi seperti itu muncul, perhatian harus dibayar kepada pesakit (menjelaskan keadaan, memohon dingin, salap, dan lain-lain).

Verica von Pidoll

2.2.5. Pengudaraan topeng: memo

• Adalah perlu untuk memilih saiz topeng secara individu.

• Letakkan kepala anda di atas bantal di kedudukan Jackson yang lebih baik, untuk kanak-kanak di bawah umur 3 tahun - di atas permukaan rata.

• Lakukan penerimaan Esmarkh, keturunan (kecuali untuk kanak-kanak lebih muda dari 2-3 tahun).

• Betulkan jari rahang III-V.

• Letakkan topeng pada hidung, bawa ke bawah di muka, menghasilkan cengkaman berbentuk C dengan hujung indeks dan ibu jari.

• Pengubahsuaian: Laluan udara berbentuk S atau nasopharyngeal, tahan topeng dengan kedua-dua tangan.

• Masalah mungkin berlaku pada bayi pramatang, bayi yang baru lahir dan bayi, kanak-kanak kecil, pesakit tanpa gigi, pesakit dengan janggut, dan obesiti.

• Kontraindikasi: malformasi, penyakit, kecederaan, pesakit dengan perut penuh.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Topeng larik

Cincin kembung terletak di sekitar pintu masuk laring dan memisahkannya dari mulut, pharynx dan esofagus. Campuran pernafasan melalui tiub diberi melalui cincin kembung dan memasuki saluran pernafasan. Penilaian

• Kurang kaedah invasif daripada intubasi trakea; tiada aduan kesakitan di kerongkong dan apabila menelan, serta ketinggalan selepas anestesia.

• Apabila fungsi pharynx dipelihara - akses yang boleh dipercayai ke saluran udara. Ini membolehkan pengudaraan paru-paru semasa pemulihan dan sekiranya masalah yang tidak dijangka dalam proses intubasi.

• Tidak ada bahaya pengudaraan unilateral paru-paru (sebagai, contohnya, jika tiub endotrakeal terlalu mendalam).

• Topeng laryngeal yang digunakan dengan betul, tidak seperti topeng muka, tegas dan tidak perlu dipegang dengan dua tangan. Ini memberi kebebasan pergerakan yang lebih besar kepada anestesi.

• Pharynx tidak merengsakan pelepasan dari rongga hidung.

• Topeng laryngeal juga disahkan dengan baik semasa anestesia cetek.

• Tidak memerlukan kelonggaran otot semasa pemasangan (pengurangan kos yang ketara!).

• Apabila mengambil anestesia, anda boleh menunggu tahap anestesia yang paling cetek; topeng laring perlu dikeluarkan hanya selepas pemulihan penuh refleks perlindungan pada pesakit. Pesakit dengan topeng laring boleh dipindahkan ke bilik bangun dan dipindahkan di bawah pengawasan kakitangan purata.

• Topeng laring, dibandingkan dengan muka, memberikan ketegangan yang lebih baik - pengurangan yang jelas dalam masa pendedahan anestetik penyedutan, terutamanya semasa anestesia pada kanak-kanak.

• Topeng sesuai dengan baik hanya pada tekanan 25 cm air. - dengan pengudaraan berasaskan perkakasan, peningkatan tekanan puncak dapat mengakibatkan pelepasan udara ke dalam perut. Ia adalah perlu untuk menghadkan tekanan alat anestesia kepada lajur air 20 cm.

• Tidak melindungi terhadap aspirasi kandungan lambung pada tahap yang sama seperti intubasi trakea.

• Bahaya sesaran topeng larik semasa operasi.

• Kos yang tinggi. Skop

Pada orang dewasa: anestesia untuk pelbagai operasi; terutamanya dalam urologi, ortopedik, ginekologi, pembedahan, otolaryngology dan pergigian (ASA - I-III). Di UK, mereka digunakan dalam 64% semua anestesia, termasuk untuk campur tangan yang lebih serius (gastroectomy, hemicolectomy), serta dalam obstetrik semasa seksi cesarean yang dirancang. Tempoh anggaran campur tangan adalah 2 jam atau kurang.

Pada kanak-kanak: kajian diagnostik di bawah anestesia umum, operasi untuk menghilangkan strabismus, memecahkan saluran air mata, pembaikan hernia, campur tangan dalam hidung dan telinga.

! Kontraindikasi: kekurangan keyakinan bahawa campur tangan dilakukan pada perut kosong, pematuhan dada dan paru-paru yang rendah. Teknik

Pengudaraan melalui topeng sebelum pengenalan topeng laring tidak sesuai kerana bahaya memaksa udara ke dalam perut.

Pesakit diri yang bernafas pra-diresepkan penyedutan terhidrasi O₂.

Pengenalan kepada anestesia: propofol adalah yang terbaik (penindasan yang mencukupi refleks pharyngeal). Amaran: apabila memasang topeng terhadap pengenalan barbiturat atau etomidat? kemungkinan laryngospasm.

Penyelenggaraan anestesia: pada orang dewasa dan kanak-kanak yang lebih tua, terutamanya melalui anestesia intravena (lihat 6.1.3): pentadbiran proofol yang berpanjangan (Diprivan *) dan pentadbiran periodik fentanyl dalam dos 0.5-1.0 mg secara intravena terhadap latar belakang IVL dengan campuran O₂ dan N₂O. Intervensi pendek (6.5 kg), saiz 2 (6.5-20 kg), saiz 2.5 (20-30 kg), saiz 3 (dari 30 kg hingga saiz dewasa kecil), saiz 4 (dewasa), saiz 5 (dewasa> 90 kg). Perhatian: pada nilai sempadan, berat badan boleh mengelirukan!

Menetapkan topeng laring

Buang sepenuhnya udara dari cincin kembung.

Bahagian topeng yang menghadap ke langit dilapisi dengan gel.

Tiba-tiba menaikkan kepala pesakit dengan tangan kirinya (untuk tukang kanan!) Dan melepaskan lehernya; pembantu mungkin sedikit membuka mulut pesakit.

Jari telunjuk panduan topeng laryngeal yang tergelincir di sepanjang lelangit keras maju jauh ke dalam rongga mulut.

Pengudaraan melalui topeng sebelum memohon topeng laring adalah tidak praktikal, kerana terdapat bahaya memaksa udara ke dalam perut; dengan kehadiran pernafasan spontan, ia adalah dinasihatkan untuk hanya berhidup O₂.

Selepas melewati sudut pada dinding pharyngeal posterior, topeng larik ditolak mendalam sehingga rintangan yang sedikit berbulu muncul, yang sesuai dengan kedudukan topeng yang betul.

Apabila menaikkan kusyen udara (10-20 ml, bergantung kepada saiz), topeng itu sendiri mengambil kedudukan yang betul di sekitar pintu masuk ke kerongkong. (Perhatian! Apabila memaksa udara ke dalam topeng, jangan tahan dengan tangan anda: ini menghalang kedudukan yang betul!)

Mengalihkan pengalihudaraan mekanikal dengan beg pernafasan; kawalan kedudukan topeng: auscultation paru-paru, pemerhatian pergerakan dada, capnometry, denyut oximeter (anda juga boleh mendengar suara "menggelegak").

Rajah. 2-20. Menetapkan topeng laryngeal [A300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Tiub oropharyngeal dengan cuff (Copa)

Menggabungkan kelebihan topeng laryngeal dengan kesederhanaan dan kebolehpercayaan menggunakan saluran berbentuk S; alternatif ventilator, yang meninggalkan pembantu tangan bebas. Prinsip

Satu pengubahsuaian tiub saluran berbentuk S dengan kelantangan bertekanan rendah tekanan tinggi yang meliputi bahagian belakang pharynx, dengan penyesuai 15 mm standard (dikodkan warna) untuk sambungan ke sistem ventilator. Perlindungan terbina dalam tidak membenarkan pesakit menggigit tiub.

Pembedahan untuk pernafasan bebas pesakit di ginekologi, urologi, ortopedik, plastik, pembedahan vaskular, semasa prosedur pembedahan pada anggota badan, dalam radiologi dan gastroenterologi.

Rajah. 2-21. Tiub Sora [A300-157].

! Tiub Copa harus ditinggalkan untuk operasi jangka pendek (lajur air 20 cm).

• Anomali saluran pernafasan, tumor maxillofacial.

• Gaya operasi dengan kecenderungan tajam kepala (misalnya, dagu ditekan ke dada) atau perubahan kedudukan badan pesakit semasa operasi (sebagai contoh, kedudukan di sebelah atau perut).

• Operasi menggunakan alat laser atau electrosurgical di kawasan berhampiran dengan tiub.

• Saiz pediatrik belum tersedia.

• Di kalangan pesakit tanpa gigi, penetapan adalah sukar.

• Tidak melindungi laluan udara daripada aspirasi. Permohonan tiub Copa

Pemilihan saiz tiub: pilih sebelum pengenalan anestesia. Pengalaman menunjukkan bahawa anda perlu mengambil tiub Copa yang lebih besar daripada salur udara yang berbentuk S yang sesuai.

Pengenalan kepada anestesia: propofol adalah yang terbaik, kerana ubat itu sangat menghalang refleks daripada laring dan pharynx.

Semak cuff dan penyesuai

• Dengan berhati-hati masukkan jarum suntik ke orifis injap dan isi balon dengan udara. Amaran: jangan terlalu banyak!

• Putuskan suntikan dengan sentuhan cepat. Perhatian: manset yang melambung mestilah bersifat simetri.

• Memegang cuff, memerah belon beberapa kali, periksa integriti dan pergerakan udara.

• Selepas memeriksa, buang lagi udara dengan picagari. Cuff harus sesuai dengan badan tiub. Lipat perlahan lurus.

• Periksa penyesuai untuk 15 mm dan litar pernafasan. (Perhatian: pemotongan adalah mungkin.)